Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия

Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия

С 13 по 17 сентября в г. Донецке состоялся IV Национальный конгресс анестезиологов Украины, о котором уже писала «Медична газета «Здоров’я України» (№№ 19 и 20, 2004), организованный Ассоциацией анестезиологов и Министерством здравоохранения Украины. Всем известно, что для проведения эффективной интенсивной терапии необходим мониторинг сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, функций печени, почек, желудочно-кишечного тракта, кроветворения, гемостаза, а также энергетического, водно-электролитного, кислотно-основного баланса. Продолжая цикл обзоров докладов представленных на конгрессе, предлагаем вниманию читателей наиболее интересные из них, прозвучавшие на пленарном заседании «Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия при нарушениях функции почек и печени».

Подготовил Максим Листровой

«Концепция анестезии и периоперационной интенсивной терапии при трансплантации почек»

(А.С. Никоненко и др., Медицинская академия последипломного образования, г. Запорожье; Институт урологии АМН Украины, г. Киев) было отмечено, что трансплантация почки – предпочтительный метод лечения больных с хроническими заболеваниями почек в конечной стадии. Однако этот метод требует консервации и охлаждения трупных донорских органов, при этом возникают ишемические и консервационные изменения в трансплантате. Вторичным повреждающим фактором трансплантата является снижение системного кровотока, обусловленного реперфузионным синдромом, что, в свою очередь, приводит к образованию свободных кислородных радикалов, активирующих перекисное окисление липидов (ПОЛ), и повреждение клеточных мембран нефрона. В реперфузионном периоде ионы Са2+ активно накапливаются внутри митохондрий клеток, вызывая отек и их деградацию, что уменьшает выработку энергии почечным эпителием (В.К. Денисов, 1998; Н.А. Онищенко, 1995; А.И. Трещинский, И.П. Шлапак, В.В. Суслов, 1997).

Интраоперационное уменьшение степени ишемического и реперфузионного повреждения трансплантата на этапе его реваскуляризации – необходимое условие для получения немедленной адекватной функции донорского органа, а разработка концепции анестезии и периоперационной интенсивной терапии чрезвычайно актуальна в рамках комплексной программы противоишемической и противореперфузионной защиты почечного трансплантата.

Было проведено исследование, в котором сравнивали два варианта воздействия на функцию трансплантата во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Исследовали 265 трансплантаций трупных донорских почек, выполненных по общепринятой методике под наркозом с ИВЛ. В первой группе больных (124 реципиента) фармакологическую противоишемическую защиту почки не применяли, во второй группе (141 реципиет) введение верапамила и маннитола сочеталось с мониторингом центрального венозного давления (ЦВД) и его управлением путем инфузии кристаллоидных растворов до достижения целевого уровня, гарантирующего адекватный венозный возврат. Всем больным до операции проводили гемодиализ, если последний его сеанс был за 24-48 и более часов или концентрация плазматического калия была выше 5,5 ммоль/л.

Разработанная концепция анестезии и интенсивной терапии при трансплантации почек от доноров с небьющимся сердцем, представленная в докладе, предусматривает использование не нефротоксичных препаратов для наркоза, обладающих противоишемическим и противореперфузионным действием. До реперфузии трансплантата требуются педантичная оценка волемического статуса реципиента (особенно это касается реципиентов, которым перед операцией был проведен гемодиализ с ультрафильтрацией) и достижение уровня ЦВД в пределах 10-12 мм рт. ст. управляемой инфузионной терапией кристаллоидами, объем которых зависит от его дооперационного показателя. ЦВД следует измерять непрерывно и при его снижении ниже 5 мм рт. ст. немедленно реагировать увеличением объема инфузии до достижения целевого уровня. АД перед реперфузией трансплантата необходимо поддерживать на уровне 150/90 мм рт. ст.

Блокаторы кальциевых каналов (верапамил в дозе 0,15 мкг/кг массы тела) необходимо вводить до реперфузии. Маннитол применяют не только и не столько для стимуляции диуреза, а как препарат, удаляющий активные формы кислорода и продукты ПОЛ. Дозировка его составляет 1,0 г/кг массы тела, меньшие дозировки маннитола использовать при трансплантации почек от трупных доноров и при времени холодовой ишемии более 12 часов нецелесообразно.

При поступлении больного в палату интенсивной терапии необходимо мониторировать САД, ДАД, СрАД, ЦВД, ЧСС и насыщение гемоглобина кислородом каждые 15 минут в течение 6 часов, ЭКГ-мониторинг – непрерывно, после стабилизации гемодинамики ежечасно в течение 24 часов, затем каждые 3 часа. Параметры этих показателей: САД – 130-140 мм рт. ст.; ДАД – 70-90 мм рт. ст.; СрАД – 90-106 мм рт. ст.; ЧСС – 60-80 уд/мин; SaO2 – 95-98%; SvO2 – 65-75%; ЦВД – 5-7 мм рт. ст., почасовый контроль ЦВД в течение первых суток. При снижении показателя ЦВД следует реагировать немедленно, для улучшения почечного кровотока провести инфузию допамина (1,0-2,0 мкг/кг/мин), при снижении диуреза менее 100 мл/ч ввести фуросемид 1,0 мкг/кг.

* * *

«Диагностическое и прогностическое значение показателя клиренса свободной воды у больных с нарушением функции почек»

(В.И. Черний, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького) подчеркивалось, что предупреждение развития острой почечной недостаточности (ОПН) основывается на ранней диагностике состояния. Классические индикаторы ОПН – креатинин и мочевина – повышаются в крови только тогда, когда в патологический процесс вовлечены более 50% нефронов (на 3-4-й день олигурии), поэтому для ранней диагностики ОПН они недостаточно информативны.

С учетом патогенеза ОПН, в основе которого лежит преимущественное поражение канальцевого аппарата, для ранней диагностики ОПН чрезвычайно важно изучить осмотическое концентрирование мочи канальцевым эпителием. В этой связи, высокой прогностической ценностью обладает метод определения осмолярности мочи, осмотического клиренса и клиренса свободной воды (КСВ) в максимально ранние сроки у больных с угрозой развития ОПН. По увеличению КСВ можно диагностировать ОПН на 24-72 часа раньше, чем по изменению классических почечных показателей – креатинина, мочевины (Г.И. Назаренко, А.А.Кишкун, 2002).

КСВ рассчитывают по формуле:
КСВ (мл/мин) = Vм – Соcм,
где Vм – скорость мочеотделения (мл/мин), Сосм – осмотический клиренс (Сосм = (Vм · Осмолярность мочи) / Осмолярность плазмы).

КСВ считается одним из наиболее надежных критериев ранней диагностики ОПН. Величины КСВ от -0,3 до -1,0 мл/мин указывают на сохранение осморегулирующей функции почек, увеличение этого показателя до уровня более -0,3 мл/мин свидетельствует о глубоких морфологических повреждениях и потере гипертоничности мозгового вещества почек, определяющей способность концентрировать мочу. Понятно, что в условиях физиологической нормы свободной воды не должно быть, поэтому и норма имеет отрицательное значение.

В отделении реанимации и интенсивной терапии ДОКТМО были изучены показатели осмолярности плазмы крови, осмолярности мочи, мочевины, креатинина у 47 больных с нефропатией различного генеза: 34 – с нарушениями азотистого обмена и 11 – без нарушений азотистого обмена. На основании полученных данных с учетом суточного диуреза рассчитаны индекс осмолярности, клиренсы осмолярности и свободной воды. В зависимости от состояния азотистого обмена все больные были разделены на три группы (табл.). Определение осмолярности производили криоскопическим методом на осмометре (коэффициент вариации метода – V не более 2%), мочевины – унифицированным методом с диацетилмонооксимом (V не более 5%), креатинина – унифицированным методом Яффе-Поппера с депротеинизацией (V не более 5%). Определение индекса осмолярности, клиренсов осмолярности и свободной воды проводилось расчетным методом.

Данные исследования КСВ приведены в таблице.

В плане ранней диагностики ОПН интересна вторая группа больных с невысоким уровнем мочевины и креатинина. У одного больного КСВ соответствовал преренальным нарушениям (наблюдение показателей азотистого обмена, а также осмотического гомеостаза в динамике отразило довольно быструю их нормализацию). У остальных пяти больных КСВ показал ренальные нарушения – наглядное развитие дальнейших клинических проявлений и лабораторных показателей.

В первой группе высокие показатели азотистого обмена и олигоанурия, на первый взгляд, не требовали дифференциальной диагностики ОПН. Так, КСВ, соответствующий ренальным нарушениям, выявлен у 25 (86%) пациентов, и им проводили гемодиализное лечение. Однако у 3 больных значения КСВ находились в преренальной зоне, и нормализация уровня азотистых шлаков была достигнута с помощью консервативных терапевтических мероприятий.

Прогностические возможности показателя КСВ можно проиллюстрировать на примере анализа больных второй группы. Оценку КСВ больным с высокими показателями азотистого обмена и ренальным уровнем КСВ проводили в период восстановления диуреза, так как в момент анурии определить этот показатель невозможно. Анализ показателя КСВ у пациентов второй группы показал, что он может быть использован для прогнозирования исхода заболевания, и были выделены три возможных варианта исхода.

Вариант 1: наряду со снижением азотистых показателей в крови и постепенной нормализацией их суточной экскреции в моче, показатель КСВ оставался в зоне ренальных нарушений без достоверной динамики, то есть исход заболевания (реабилитация больного) мог принять затяжной характер либо иметь в дальнейшем хронизацию процесса (так называемая группа больных с неизвестным исходом).

Вариант 2: по мере нормализации азотистых показателей КСВ уменьшается, достигает преренальных значений и в некоторых случаях нормализуется за период пребывания в стационаре (группа больных с положительным исходом).

Вариант 3: несмотря на тенденцию к снижению мочевины и креатинина в крови, КСВ увеличивается, что предопределяет возможность неблагоприятного исхода заболевания с хронизацией процесса или длительной реабилитацией (группа больных с неблагоприятным исходом).

Во всех группах наблюдается корреляция между степенью отклонения КСВ и скоростью нормализации азотистых показателей, это имело отражение и во взаимосвязи между скоростью нормализации КСВ и количеством проведенных гемодиализов больным. Также было отмечено, что быстрое восстановление экскреции азотистых шлаков, как и положительная динамика этих показателей в крови, не всегда однозначно свидетельствуют о быстром выздоровлении больного, что затрудняет их использование для контроля за больным в период реабилитации. Однако по мере восстановления функции канальцевого эпителия осмолярность мочи повышается, параллельно уменьшается и КСВ.

У 12 больных с нефропатией показатели мочевины и креатинина были в пределах нормы, однако показатели КСВ только у 2 пациентов соответствовали норме, у 9 – имели более или менее выраженные преренальные нарушения.

* * *

Появление в последнее время на фармацевтическом рынке Украины большого количества гепатопротекторов вызывает некоторую растерянность у врачей, поскольку описываемые положительные эффекты лечебного действия и показания к применению препаратов носят довольно пространный характер. Между тем, поражения печени, с которыми встречаются в лечебной практике врачи отделений интенсивной терапии, различаются как по этиологическому фактору, так и по клинико-лабораторным и морфологическим проявлениям. Трудности при лечении больных с поражением печени связаны с высоким критическим биологическим резервом органа, что вызывает диссоциацию между клиническими, функциональными и морфологическими проявлениями болезни.

«Дифференцированный подход к использованию гепатопротекторов у больных с патологией печени в практике интенсивной терапии»

(С.Г. Тюменцева, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького), при выборе специфического лечения – использования гепатопротекторов – главным является четкое представление о механизмах формирования повреждений печени, степени выраженности функциональной несостоятельности органа, а также доминирующего патологического синдрома, требующего первостепенной коррекции в каждом конкретном случае.

Опыт работы в отделении реанимации общего профиля ДОКТМО позволил выделить по этиологическому фактору следующие группы больных, нуждающихся в лечении гепатопротекторами.

  1. Внепеченочный холестаз (интенсивная терапия в пред- и послеоперационном периоде).
  2. Токсические поражения печени, обусловленные приемом гепатотропных ядов.
  3. Заболевания других органов, осложнившиеся поражением печени (сепсис, острая почечная недостаточность различной этиологии).
  4. «Медикаментозное прикрытие» при лечении гепатотоксическими препаратами (тетрациклины, нестероидные противовоспалительные средства, рифампицин).

В первую группу больных были включены пациенты с обтурационной желтухой. При оценке состояния больных учитывали длительность и степень выраженности механической желтухи, активность цитолитического процесса, наличие симптомов энцефалопатии. Как правило, печеночная энцефалопатия (ПЭ) сопровождала механическую желтуху, вызванную опухолевым процессом и реже встречалась при желчнокаменной болезни. В последнем случае (при механической желтухе доброкачественного генеза) ПЭ имела место при высокой степени билирубинемии с длительным анамнезом. В качестве основного гепатопротектора в этой группе больных использовали урсодезоксихолевую кислоту (УДХК) – желчную нетоксичную третичную кислоту. Основанием для ее назначения служила способность препарата уменьшать энтерогепатическую циркуляцию желчных гидрофобных кислот, обладающих гепатотоксическим действием, предупреждая тем самым их токсический эффект на мембраны гепатоцитов и эпителий желчных протоков. Кроме того, УДХК снижает оксидантную активацию купферовских клеток, желчными гидрофобными кислотами. При наличии симптомов печеночной энцефалопатии использовали гепатопротекторы, влияющие на метаболизм аммиака в головном мозге и печени.

Наиболее многочисленную группу больных составили пациенты с поражениями печени, вызванными приемом гепатотоксичных ядов (ядовитые грибы – бледная поганка, органические растворители – дихлорэтан, хлорированные углеводороды). Механизмы повреждения печени в этих случаях связаны как с непосредственным токсическим эффектом яда, так и с опосредованной реакцией печени на токсин. Согласно современным представлениям, существует пять основных механизмов, ведущих к гибели гепатоцитов при химической травме: повреждения плазматической мембраны и нарушения цитоскелета; дисфункция митохондрий; утрата внутриклеточного ионного гомеостаза; активация ферментов деградации веществ; окислительный стресс в результате несоответствия прооксидантных и антиоксидантных ресурсов клетки.

При выборе гепатопротекторов для лечения этой группы больных ориентировались на показатели:

  • печеночно-клеточный синдром (геморрагический диатез, синдром печеночно-клеточной желтухи, нарушение протеиносинтетической функции печени);
  • степень выраженности цитолиза;
  • наличие симптомов печеночной энцефалопатии.

В соответствии с основными механизмами лечебного действия в этих случаях предпочтение отдавали Силибору, Гептралу, альфа-липоевой кислоте и ее аналогам (Берлитион). Обязательным считали назначение препаратов, влияющих на метаболизм аммиака: Глутаргин, Гепамерц, Дуфалак.

Выбор гепатопротекторов для лечения больных третьей и четвертой групп проводили с учетом доминирующего патологического синдрома: цитолиза, печеночно-клеточной недостаточности, энцефалопатии.

При наличии симптомов токсемии предпочтение отдавали Гептралу, препаратам, содержащим эссенциальные фосфолипиды (исключая варианты патологий, сопровождающиеся холестазом). При выраженном цитолитическом синдроме и печеночной энцефалопатии считали обязательным назначение Гептрала, Глутаргина либо Гепамерца.

* * *

Декомпенсация экскреторной функции почек при критическом состоянии у больных сахарным диабетом (СД) возникает достаточно часто, значительно отягощает состояние пациента и может стать самостоятельной причиной смерти. Поражение почек при СД относят главным образом на счет диабетической нефропатии – варианта диабетической микроангиопатии, однако не отрицают и роль негломерулярных поражений (Н.И. Швец и соавт., 2003). Поражение интерстициального сектора почечной ткани в виде склероза (фиброза) объясняют особой чувствительностью почек у больных СД к гипоксии и гипоперфузии вследствие прогрессирующей утраты кровоснабжения через клубочки (Б.И. Шулутко, 1987). A. Bohle (1998) отводит поражению интерстиция первичную роль в развитии гломерулосклероза.

Гипотеза о ведущей роли интерстициальных изменений в декомпенсации функции почек у больных с СД рассматривалась в докладе

«Клинико-анатомические параллели в декомпенсации функции почек у больных сахарным диабетом»

(Е.П. Курапов, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького; центральная городская клиническая больница №1 г. Донецка). Цель, которую ставили перед собой исследователи, – определить, какой вид острого процесса (обострения) приводит к усугублению или появлению почечной недостаточности у больных с СД в критических состояниях.

В исследование вошли все взрослые пациенты отделения интенсивной терапии ЦГКБ № 1 г. Донецка: с основным заключительным клиническим диагнозом «сахарный диабет», не получавшие адресного лимфотропного введения трипсина во время лечения, умершие и подвергнутые патологоанатомическому вскрытию за 4 года (с сентября 1998 по сентябрь 2003 г.). У 31 пациента были проанализированы клинические и патологоанатомические диагнозы, данные микроскопического исследования почек, показатели артериального давления, пульса, частоты дыхания, состояния сознания при поступлении в отделение ИТ, концентрация мочевины и креатинина при поступлении в отделение ИТ и в день смерти. Возраст пациентов – от 21 до 83 лет. 11 пациентов имели СД 1 типа, 20 – СД 2 типа с длительностью заболевания в анамнезе – до 35 лет.

Из 31 больного 6 поступили в отделение ИТ с концентрацией мочевины и 6 – с концентрацией креатинина в крови ниже верхней границы нормы. К моменту смерти только у одного пациента концентрация мочевины в крови все еще была нормальной, а концентрация креатинина повышена у всех. Причиной смерти у 9 больных была уремия. При поступлении в стационар пациенты не отличались от тех, у кого были впоследствии определены другие причины смерти, по половозрастному составу, удельному весу СД 1 и 2 типа, длительности диабетического анамнеза, наличию и тяжести хронической почечной недостаточности (ХПН), частоте клинически диагностированного хронического пиелонефрита. У всех больных показатели дыхания, гемодинамики, сознания не имели статистически значимых различий. К моменту гибели пациентов различие в их объективном статусе заключалось в более высоких концентрациях мочевины и креатинина в крови тех больных, причиной смерти которых была названа уремия. При микроскопическом изучении почек пациентов, умерших от уремии и других причин, выявляли гломерулосклероз (100 и 81,8%), склероз интеротиция (66,7 и 59,1%) и макроангиопатию (66,7 и 36,4%).

Наиболее убедительной выглядит разница микроскопической картины почек в части наличия/отсутствия отека и клеточной (лимфогистиоцитарной или смешанной) инфильтрации интерстиция почек. У пациентов, умерших от уремии, такая патология выявлена в 8 случаях из 9 (88,9%), а у тех, что умерли по другим причинам, – в 12 случаях из 22 (54,6%), р = 0,142 (по методу угловой трансформации Фишера). Учитывая базовую гипотезу и тяжесть состояния пациентов (кома диагностирована у 19, глубокий сопор – у 9, сопор – у 3), было рассмотрено, с какими признаками сопрягается наличие клеточной инфильтрации почечного интерстиция у пациентов.

Оказалось, что пациенты, имеющие отек и/или клеточную инфильтрацию почечного интерстиция, достоверно старше (пo t-критерию Стьюдента р = 0,050, по U-критерию Манна-Уитни р = 0,036), имеют более длительный анамнез СД (по t р = 0,051, по U р = 0,003), более позднюю стадию ХПН (по t р = 0,051, по U р = 0,003). Эти больные достоверно не различаются по концентрации азотистых шлаков крови при поступлении в отделение ИТ, но на момент смерти имеют более высокие их концентрации (для мочевины по t р = 0,034, по U p = 0,013; для креатинина по t р = 0,043, по U р = 0,020). Из 20 больных, имевших инфильтрацию стромы, от уремии умерли 8 (40%), из 11 пациентов без такой инфильтрации – только 1(9%) (р = 0,158). При микроскопическом исследовании почек у них одинаково часто обнаруживали макроангиопатию, изменения в канальцах. Среди тех, у кого выявили клеточную инфильтрацию интерстиция, было больше пациентов со склерозом многих или большинства клубочков (р <0,025 по c2 в таблице сопряженности с 2 степенями свободы). Вместе с более высокой частотой дыхания при поступлении в отделение ИТ (по t р = 0,038, по U р = 0,061) это, на взгляд докладчика, подтверждает ведущую роль гипоксии и гипоциркуляции в декомпенсации функции почек у таких больных.

Таким образом были сделаны следующие выводы.

  1. Декомпенсация функции почек у пациентов с СД в критическом состоянии, по-видимому, связана с развитием в почечном интерстиции воспаления в виде острого процесса или обострения, поэтому такие расстройства должны быть расценены не как прогрессирование ХПН, а как ОПН на фоне ХПН с соответствующими тактическими выводами.
  2. По мере увеличения возраста пациента, длительности анамнеза СД, прогрессирования ХПН и расстройств дыхания (вероятно, как маркера расстройств газообмена) возрастает риск декомпенсации функции почек у больных СД.

* * *

В следующих номерах «Медичної газети «Здоров’я України» планируются обзоры, посвященные таким темам: «Инфекция, сепсис и полиорганная недостаточность», «Регионарная анестезия», «Анестезиологическое обеспечение при критических состояниях», «Анестезиология и интенсивная терапия в ортопедии и травматологии», «Анестезиология и интенсивная терапия в акушерстве», «Анестезиология и интенсивная терапия в педиатрии», «Анестезиология и интенсивная терапия при операциях на органах брюшной полости» и «Анестезиология и интенсивная терапия в нейрохирургии».