Среди различных заболеваний пищеварительного канала, что изучаются гастроэнтерологами, терапевтами, проктологами и хирургами, важное место занимают его функциональные заболевания, 25-60% которых приходится на хронические колостазы.

Среди больных хроническим колостазы 25-50% страдают его проктогенною форме, причем болеют преимущественно лица трудоспособного возраста, в основном женщины 30-50 лет [1, 3, 4, 10]. Хронический проктогенний колостазы (ХПК) – это функциональное, а затем и органическое заболевание, которое проявляется стойкими запорами, связанными с нарушением дефекации, сопровождающиеся болью и вздутием живота, а в тяжелых случаях наличием кишечной непроходимости и общей интоксикации [1, 5].В основе этого заболевания лежит нарушение пластических и кинетических свойств прямой кишки, которые приводят к уменьшению частоты дефекации или исключающих ее, что предопределяет возникновение запора [6]. ХПК включает инертную прямую кишку и диссинергію тазового дна [3, 9, 12].

Цель исследования

• Определение типов нарушений функционального состояния прямой кишки, обусловливающие возникновение ХПК, с использованием современного метода компьютерной пневмокінезометрії.
• Подбор адекватной схемы лечения в зависимости от типа нарушения.
• Оценка эффективности предложенного лечения.

Материалы и методы

В Колопроктологічному центре Украины за 2003-2005 гг. было обследовано 107 больных, которые жаловались на нарушение или отсутствие акта дефекации, 77 (72,0%) из которых составляли женщины, 30 (28,0%) – мужчины. Подавляющее большинство – 88 (82,2%) – составили больные трудоспособного возраста. Больных распределили на две группы – опытную (применяли современные методы лечения) и контрольную (старые методы лечения).

После проведения комплексного проктологическое обследование, которое включало проктологический осмотр, ректороманоскопию, ирригоскопии, фіброколоноскопію, пассаж смеси бария по пищеварительному каналу, больным было проведено исследование методом компьютерной пневмокінезометрії используйте анализатор моторной активности внутриполостных органов.Этот метод дает возможность определить пластические свойства прямой кишки (функциональная емкость, пластический тонус, коэффициент пластичности кишечной стенки, время имитированного акта дефекации), уровень чувствительности прямой кишки (показатели давления первичного и максимального позывов, градиент наполнения, ректоанальний рефлекс) и кинетические свойства, характеризующие моторный, тонический, фазный, амплитудный и частотный индексы. По полученным данным было создано функциональную классификацию ХПК.В зависимости от типа нарушения функционального состояния прямой кишки больным было подобрано индивидуальную схему лечения на основе проведения біофідбен (БФБ) тренинга – компьютерной пневмостимуляції.

Патогенетической основой компьютерной пневмостимуляції является создание условного рефлекса на дефекацию вместо утраченного или частично утраченного безусловного. Введение баллона в дистальный отдел толстой кишки и периодическое изменение давления в нем обеспечивает раздражение нервных окончаний парасимпатических нервов S2-S4, что інервують левую половину толстой кишки и прямую кишку. Гипертонус парасимпатической нервной системы этого отдела толстой и прямой кишок способствует повышению ее сократительной активности и восстановлению нормальной моторики и барочутливості [7, 11, 12].

Результаты и обсуждение

После комплексной оценки полученных данных нами было создано оригинальную классификацию ХПК с выделением двух его форм – инертной прямой кишки (ИПК) и диссинергії тазового дна (ДТД). Определены диагностические критерии, согласно которых выделено два типа ИПК и три типа ДТД.

ИПК диагностирован у 73 (68,2%) пациентов опытной группы и у 63 (71,6%) – контрольной, в том числе:

• ИПК-I (без нарушения пластических свойств) – характеризовалась повышением давления первичного – в среднем до 68,7±4,8 мм рт. ст. и максимально переносного – в среднем до 112,2±9,2 мм рт. ст. позывов; соответствующим увеличением объема первичного – в среднем до 196,8±8,5 мл и максимально переносного – в среднем до 487,5±9,7 мл позывов; ненарушенной податливостью стенки прямой кишки. Этот тип ИПК зарегистрировано у 24 (22,4%) пациентов опытной группы и 20 (22,7%) – контрольной;
• ИПК-II (с нарушением пластических свойств) – характеризовалась повышением давления первичного – в среднем до 74,1±3,9 мм рт. ст. и максимального переносного – в среднем до 93,1±3,8 мм рт. ст. позывов; чрезмерным увеличением объема первичного – в среднем до 380,8±9,7 мл и максимально переносного – в среднем до 567,4±9,2 мл позывов; увеличением показателя податливости стенки кишки в среднем до 15,7±3,1 мл/мм рт. ст. Этот тип ИПК выявлено у 49 (45,8%) пациентов опытной группы и 20 (22,7%) – контрольной.

ДТД диагностирован у 34 (31,8%) пациентов опытной группы и 43 (48,9%) – контрольной, в том числе:

• ДТД-И – характеризовалась парадоксальным РАІР, амплитудой изменения давления в канале заднего прохода в среднем до +12,9±3,3 мм рт. ст. и нормальным или несколько повышенным інтралюмінарним давлением в канале заднего прохода на уровне его внутреннего сфинктера – в среднем до 61,4±3,1 мм рт. ст. Этот тип ДТД отмечено у 13 (12,1%) пациентов опытной группы и 10 (11,4%) – контрольной;
• ДТД-II – характеризовалась отсутствием или незначительной выраженностью РАІР, амплитудой изменения давления в канале заднего прохода в среднем до +4,1±0,9 мм рт. ст. и несколько повышенным інтралюмінарним давлением в канале заднего прохода на уровне его внутреннего сфинктера – в среднем до 68,4±3,1 мм рт. ст. Этот тип ДТД выявлено у 11 (10,3%) пациентов опытной группы и 8 (9,1%) – контрольной;
• ДТД-III – характеризовалась отсутствием или незначительной выраженностью РАІР, амплитудой изменения давления в канале заднего прохода в среднем до +2,1±0,4 мм рт. ст. с гипертонусом его внутреннего сфинктера – в среднем до 74,3±3,7 мм рт. ст. Этот тип ДТД зарегистрировано у 10 (9,3%) пациентов опытной группы и 7 (8,0%) – контрольной.

Все больные обеих групп жаловались на запоры различной продолжительности: до 3-4 суток – 22 (20,6%), 5-10 суток – 72 (67,3%), свыше 10 суток – 13 (12,1%). Эти данные подтверждены увеличением продолжительности транзита по толстой кишке, который составлял в среднем 96,3±11,2 ч, при этом наблюдалась задержка контрастного вещества только в сигмоподібній и прямой кишках. Только в 11 (10,3%) пациентов отмечено равномерную задержку контрастного вещества по всем отделам толстой кишки в сочетании с нарушением эвакуации из сигмовидной и прямой кишок.Это связано с компенсаторной реакцией толстой кишки вследствие повышения інтралюмінарного давления, длительной задержки содержимого в прямой кишке при невозможности самостоятельной дефекации и являются одним из признаков декомпенсации заболевания. Именно у этих больных по данным ирригоскопии было обнаружено мегадоліхоколон разной степени. Все вышесказанное свидетельствует, что в стадии декомпенсации заболевания всегда наблюдают смешанную форму колостазу (кологенний и проктогенний).

Нарушения сенсорных свойств прямой кишки у больных ИПК коррелировали за отсутствие ощущения позыва к дефекации, наличии симптома «абдоминального позыва к дефекации» и необходимости использования очистительных клизм. Нарушение пластических свойств прямой кишки у больных с ИПК-II подтверждено результатами ирригоскопии, по данным которой выявлено мегаректум разной степени. Больные ДТД чувствовали позыв на дефекацию, однако отмечали чрезмерного напряжения во время испражнения, кал был плотным, в форме комков, что потребовало удаления его с помощью пальцев.Это подтверждено патологической подвижностью ректосигмоидного и ректоанального углов, выявленной по данным дефекографії.

По степени компенсации заболевания выделяли ХПК в стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. При ХПК в стадии компенсации пациентам не показано лечение в условиях хирургического стационара, поэтому их в исследование не включали. ИПК-И в стадии субкомпенсации диагностирован у 21 (87,5%) больного; ИПК-II в стадии субкомпенсации – у 44 (89,8%) больных; в стадии декомпенсации – у 8 (7,5%) больных, из них у 3 (12,5%) – ИПК-И, у 5 (10,2%) – ИПК-II. У всех больных на ДТД в обеих группах диагностировано стадию субкомпенсации заболевания.

Больным ХПК в стадиях компенсации и субкомпенсации показано консервативное лечение. В зависимости от формы и типа заболевания пациентам было проведено лечение методом компьютерной пневмостимуляції – БФБ с индивидуальным выбором ее параметров и режимов. Сеансы пневмостимуляції проводили ежедневно до восстановления нормальной моторики и барочутливості, что, как правило, наблюдалось через 5-8 сеансов.

Кроме компьютерной пневмостимуляції, всем больным проводилось лечение, которое включало диетотерапию, индивидуальный подбор слабительных средств и стимулирующих микроклизм.

Согласно результатам комплексной оценки динамики клинической картины, рентгенологических и инструментальных исследований пластических и сенсорных свойств прямой кишки у больных ИПК лучшие результаты лечения были получены у пациентов с ИПК-I. Использование БФБ-терапии позволило достичь стойкого положительного эффекта лечения с переходом в стадию компенсации у 17 (81,0%) больных, у 4 (19%) – процесс остался в стадии субкомпенсации, переходу заболевания в стадию декомпенсации не наблюдалось. Это самая благоприятная для БФБ-терапии группа больных ИПК.

У больных ИПК-II также наблюдалось улучшение функционального состояния прямой кишки, клинической картины и данных рентгенологических исследований, но динамика улучшения показателей была менее выражена или эффект лечения был нестойким и недолгим. Переход процесса в стадию компенсации зафиксировано у 20 (45,5%) больных, у 24 (54,5%) процесс остался в стадии субкомпенсации, переходу заболевания в стадию декомпенсации не наблюдалось. Эти больные требуют постоянного наблюдения и проведения повторных курсов БФБ-тренинга.

Использование БФБ-терапии позволило достичь стойкого положительного эффекта лечения с переходом в стадию компенсации в 11 (84,6%) больных с ДТД-И, 10 (90,9%) – с ДТД-II и 9 (90,0%) – с ДТД-III. Менее выраженную динамику улучшения функционального состояния прямой кишки, клинической картины и данных рентгенологических исследований, при которой заболевание осталось в стадии субкомпенсации, отмечено у 2 (15,4%) больных с ДТД-1 (9,1%) – с ДТД-II и 1 (10,0%) – с ДТД-III.

При рефрактерности к адекватного консервативного лечения в течение 6 мес, наличии ИПК в стадии декомпенсации и возникновения осложнений заболевания проводилось хирургическое лечение. Операцией выбора было выбрано субтотальную дистальную колектомію с низкой резекцией прямой кишки и формированием наданального асцендоректального анастомоза, которую выполнено у 8 (7,5%) больных.Такой объем оперативного вмешательства обусловлен тем, что при декомпенсации заболевания, как правило, наблюдается сочетанное нарушение функционального состояния как прямой, так и ободочной кишок, что объясняется повышением інтралюмінарного давления в ободочной кишке через длительную задержку содержимого в прямой кишке. Следовательно, в стадии декомпенсации преимущественно имеет место смешанная форма ХПК. Наличие ИПК требует выполнения низкой резекции прямой кишки, при кологенному колостазі – субтотальной дистальной колэктомии.

У всех больных зафиксировано положительный послеоперационный функциональный результат.

Выводы

Использование нового метода компьютерной пневмокінезометрії в диагностике ХПК позволило выделить отдельные его формы, типы инертной прямой кишки и диссинергії тазового дна, на основе которых создана оригинальная классификация. Предложен подход к выбору метода лечения с использованием БФБ-тренинга расширил возможности консервативной терапии и обусловил более точные показания к оперативному вмешательству. Результаты предложенной лечебно-диагностической программы свидетельствуют о ее перспективности.