Лечение больных с АГ в сочетании с ИБС. Первый вопрос, который встает перед врачом в этой клинической ситуации, уровень AT является оптимальным для таких больных, то есть задача по снижению AT следует ставить перед собой и больным.
Существовали сомнения относительно целесообразности снижения у таких больных диастолического АД (ДАД) < 90 мм рт. ст., поскольку анализ некоторых исследований (в 1970-1980 pp.) давал основания считать, что зависимость между снижением AT под влиянием лечения, с одной стороны, и уменьшением частоты инфаркта миокарда – с другой, имеет характер J – или U-образной кривой (Stewart, 1979; Cruickshank, 1987). В соответствии с гипотезой, предложенной для объяснения этой зависимости, у лиц со стабильной АГ авторегуляція миокардиального кровообращения претерпевает перестройки с ориентацией на высший уровень AT.Вследствие этого умеренное снижение AT, которое у нормотензивных людей не обуславливает ухудшение коронарной перфузии благодаря авторегуляторному расширению мелких артерий и артериол, в гипертензивных вызывает ишемию миокарда, поскольку способность к адекватному расширению сосудов в них утрачена. В 90-х годах были оценены последствия лечения АГ в зависимости от степени снижения AT. В исследовании ВОВ (1994) ответ на этот вопрос получить не удалось из-за недостаточного количества наблюдений («конечных точек»). В НОТ (1998) было привлечено почти 18 790 больных, среди которых 3080 имели ИБС.Признаков J-образной кривой не выявлено. Среди больных с ИБС риск инфаркта был ниже в группах с низким уровнем AT. Так, у больных, у которых средний ДАД после лечения равнялся 81 мм рт. ст., частота инфаркта миокарда снизилась на 28% по сравнению с больными, у которых он составлял 85 мм рт. ст. Наименьшее суммарное количество осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдалась на фоне снижения ДАД до 82,6 мм рт. ст. и CAT – до 138,5 мм рт. ст. Это дало авторам основания считать оптимальным для больных с АГ уровнем AT (за которого риск сердечно-сосудистых осложнений минимальный) ДАД 80-85 мм рт. ст.и CAT 135-140 мм рт. ст. Дальнейшее снижение ДАД до 70 мм рт. ст. и CAT до 120 мм рт. ст. не давало значительных преимуществ, но и не вызывало увеличения частоты осложнений.
Вместе с тем чрезмерное снижение ДАД может быть опасным, о чем свидетельствуют данные другого исследования (SHEP, 1991). Они продемонстрировали, что снижение ДАД < 60 мм рт. ст. повышает риск сердечно-сосудистых осложнений, частности инфаркта миокарда. Для CAT такой зависимости не наблюдали. Следовательно, у больных ИБС следует добиваться нормализации AT, то есть его снижение < 140/90 мм рт. ст., однако следует избегать чрезмерного снижения ДАД (< 60 мм рт. ст.).
Препаратами выбора для лечения больных с ИБС и АГ являются бета-адреноблокаторы. Их эффективность в отношении улучшения прогноза у больных АГ доказана во многих многоцентровых исследованиях. Наряду со снижением AT они уменьшают потребность миокарда в кислороде благодаря отрицательным хроно – и інотропному эффектам и уменьшению постнагрузки на сердце.
Если бета-адреноблокаторы конкретному больному противопоказаны, назначают антагонисты кальция. Можно применять недигідропіридинові производные (верапамил, дилтиазем) и пролонгированные дигідропіридинові препараты. В первую очередь те, которые обеспечивают 24-часовой контроль AT и длительный антиангинальный эффект – амлодипин, лацидипин. Следует избегать назначения дигидропиридиновых производных короткого действия.Если по какой-то причине невозможно назначить препарат длительного действия и врач вынужден рекомендовать короткодіючий препарат (например, нифедипин), его следует назначать в комбинации с b-адреноблокатором, что позволит уменьшить активацию симпато-адреналовой системы, обусловленную нифедипином, и избежать некоторых побочных эффектов, в частности тахикардии.
По рекомендациям Европейского общества кардиологии (1997) и Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца (2002), при ИБС следует отдавать предпочтение бета-адреноблокаторам перед антагонистами кальция. Однако исследования INVEST (2003), выполненное у больных с АГ в сочетании с ИБС, показало, что антагонисты кальция у больных, у которых сочетаются эти две болезни, не уступают по эффективности бета-адреноблокаторам.В этом исследовании эффективность лечения была практически одинаковой у больных с ИБС и АГ, принимавших верапамил (к которому при необходимости добавляли ингибитор АПФ, и у больных, что лечились бета-адреноблокатором (к которому добавляли диуретик).
Если терапия бета-адреноблокатором или антагонистом кальция недостаточно эффективна, применяют их комбинацию (дигидропиридиновый препарат + бета-адреноблокатор).
Еще одна группа препаратов, которая занимает особое место в лечении АГ и ИБС, – ингибиторы АПФ. Эти препараты эффективно снижают АД и улучшают прогноз при ИБС. Последнее доказано для рамиприла в исследовании HOPE (2000) и периндоприла в исследовании EUROPA (2003). Дополнительное назначение периндоприла в обычной лечебной схемы больных ИБС (бета-адреноблокаторы, нитраты, статины, антиагреганты) существенно улучшало прогноз. Это предопределяет целесообразность назначения периндоприла или рамиприла всем больным с АГ в сочетании с ИБС.
Лечение больных ИБС предусматривает также применение препаратов, которые предотвращают инфаркта миокарда и кардіальній смерти –ліпідознижувальних и антитромбоцитарных. Это особенно актуально для больных ИБС в сочетании с АГ, поскольку они относятся к группе очень высокого риска. Целью терапии, направленной на снижение содержания липидов, является уменьшение уровня общего холестерина < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и холестерина липидов низкой плотности < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл). Применяют статины (ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы), а у больных с высоким содержанием триглицеридов в крови – фибраты.
Антитромботические средства у больных с ИБС является обязательной составной частью комплекса лечения (если нет противопоказаний), однако у лиц с сопутствующей АГ аспирин целесообразно назначать лишь тогда, когда хорошо контролируется AT. Аспирин в дозе 75 мг в сутки в этом случае снижает риск инфаркта миокарда на 36% (исследование НОТ, 1998). Однако назначение аспирина больным, у которых AT остается высоким, может увеличивать риск геморрагических осложнений.
Альтернативой аспирина является тиклопидин и клопидогрел, которые назначают тем, кто плохо переносит аспирин.
Лечение больных с АГ в сочетании с сердечной недостаточностью (СН). По данным многих исследований, лечение АГ уменьшает риск СН в 2 раза. Особенно эффективны, по данным исследования ALLHAT (2003), тіазидоподібні диуретики: их применение эффективнее с точки зрения профилактики СН, чем назначение ингибиторов АПФ, антагонистов кальция или блокаторов a1-адренорецепторов.
Больным с бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса < 40%) рекомендуют назначать ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы (JNC-7). Если она сопровождается симптомами застоя в малом и/или большом кругах кровообращения, то есть является клинически очевидной, препаратами выбора наряду с этими становятся также петлевые диуретики. Если больной не переносит ингибиторы АПФ, их заменяют на блокаторы рецепторов ангиотензина II, которые улучшают прогноз так же, как и ингибиторы АПФ.Антагонисты кальция менее эффективно предотвращают развитие и прогрессирование СН, чем тіазидоподібні диуретики или ингибиторы АПФ, однако в случае необходимости (например, при резистентной АГ) для усиления антигипертензивного эффекта можно применять дигідропіридинові производные длительного действия.
CAT у больных с АГ с синдромом СН следует снижать до 110-130 мм рт. ст. У некоторых больных возможно заметнее снижение AT.
АГ является одной из главных причин развития диастолической СН. Этому способствуют замедление релаксации левого желудочка вследствие метаболических нарушений и ишемии миокарда, а также повышение его жесткости за увеличения массы и развитие фиброза.
На данный момент нет результатов крупных многоцентровых исследований, посвященных оценке эффективности лечения диастолической СН, за исключением CHARM (2003) с блокатором рецепторов ангиотензина II кандесартаном, в котором не получили веских доказательств его способности влиять на клиническое течение болезни и прогноз.
Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ влияют на диастолическую дисфункцию у больных с АГ путем снижения AT и обратного развития гипертрофии левого желудочка. Бета-адреноблокаторы наряду с этим уменьшают потребность миокарда в кислороде, а антагонисты кальция вызывают коронарную вазодилатацию, что положительно влияет на процесс релаксации.
Лечение больных с АГ в сочетании с сахарным диабетом (СД). У больных с АГ СД бывает в 2-2,5 раза чаще, чем при нормотензии. Сосуществование этих двух болезней удваивает риск инсульта, нефропатии, диабетической ретинопатии. Наоборот, снижение CAT на каждые 10 мм рт. ст., по данным исследования UKPDS (1998), способствует снижению смертности, обусловленной осложнениями СД, на 15%. В целом лечение АГ у больных СД является более эффективным, чем у больных без этого недуга. Это подтверждает известный тезис о том, что наибольшую пользу снижения AT приносит больным из группы повышенного риска (чем выше риск, тем выше польза лечения).Все рекомендации по лечению АГ, а также Американской диабетической ассоциации (2003) единодушно подчеркивают на необходимости снижения АД у гипертензивных больных с СД до 130/80 мм рт. ст. или больше. Оптимальным является низкое давление, который хорошо переносится больным. Это более жесткое требование к снижению АД у больных с СД, чем та, которую высказывали в рекомендациях ВОЗ и Международного общества гипертензии (1999): снижать АД до 130/85 мм рт. ст.
Многочисленные исследования, в которых принимали участие больные с АГ и сопутствующим СД, показали, что адекватное снижение АД у таких больных значительно улучшает их прогноз независимо от того, какие препараты применяют для лечения. Так, в исследовании ALLHAT наблюдали одинаковое снижение частоты осложнений при использовании хлорталидона, лизиноприла и амлодипина.
Европейские общества гипертензии и кардиологии, а также JNC-7 рекомендуют применять для терапии больных с АГ и СД любые антигипертензивные препараты 1-го ряда: диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II оказывают специфическую нефропротекторну действие при СД и АГ. По данным исследования PRIME (2001), лечение ірбесартаном уменьшает частоту прогрессирования микроальбуминурии до стадии явной нефропатии в 3 раза, а у больных с тяжелой нефропатией снижает риск терминальной хронической почечной недостаточности на 23%.
Важным и достаточно сложным является вопрос применения бета-адреноблокаторов у больных с АГ и СД. Эффективность этой группы препаратов доказана в крупных многоцентровых исследованиях, в частности, в таком авторитетном исследовании, как UKPDS (1998). Его результаты свидетельствуют, что кардиоселективный бета-адреноблокатор атенолол способствовал уменьшению риска не только макроваскулярних (инсульт, инфаркт миокарда, атеросклеротическое поражение периферических артерий), но и мікроваскулярних, чисто диабетических осложнений (ретинопатии, диабетической нефропатии, нейропатии).Вместе с тем неоспоримым является также неблагоприятное влияние бета-адреноблокаторов на метаболизм глюкозы: усиление инсулинорезистентности, нарушения процессов гликолиза и глюконеогенеза, увеличение содержания глюкозы и гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в крови. По данным исследования ARIC (2000), в котором изучали влияние антигипертензивной терапии на заболеваемость СД, частота новых случаев последнего в случае АГ, лечившихся бета-адреноблокаторами, была на 28% выше, чем у больных, которым назначали диуретики, ингибиторы АПФ или антагонисты кальция.Подобный результат зафиксирован также в исследовании LIFE (2002): новые случаи СД регистрировали на 25% чаще у больных, которых лечили атенололом по сравнению с больными, которых лечили лосартаном.
Диуретики также могут увеличивать резистентность тканей к инсулину, хотя и в меньшей степени, чем бета-адреноблокаторы. Это также может способствовать повышению заболеваемости СД. В исследовании ALLHAT, в частности, этот показатель составляет 11,8% в группе леченных хлорталідоном и только 8,1% – в группе, где назначали лизиноприл.
Итак, несмотря на безоговорочную пользу лечения больных с АГ с СД бета-адреноблокаторами и диуретиками, нужно взвешенно подходить к их назначению. У больных с высоким риском осложнений польза от снижения АД под влиянием диуретиков и бета-адреноблокаторов намного превышает то негативное воздействие, которое они могут оказывать на обмен глюкозы, особенно в случае сопутствующей ИБС и инфаркта миокарда в анамнезе. Вместе с тем у больных с мягкой АГ, имеющих начальные проявления СД, выбор препарата для лечения АГ может играть важную роль для его дальнейшего течения.По мнению S. Julius и соавторов (2001), таким больным не следует назначать препараты, которые негативно влияют на чувствительность тканей к инсулину, особенно бета-адреноблокаторы. Исключением могут быть бета-адреноблокаторы, которые имеют вазодилатуючі свойствами (карведилол, небиволол, целіпролол) и отличаются от других представителей этой группы тем, что не оказывают негативного влияния на обмен глюкозы. По Европейским рекомендациям 2003 p., у больных с незначительным повышением AT, если можно ожидать его нормализации под влиянием монотерапии, лечение АГ следует начинать с блокаторов рецепторов ангиотензина II. Эти препараты желательно также применять и в составе комбинированной терапии с учетом их нефропротекторну действие.
Контроль уровня глюкозы является важной составляющей лечения таких больных. Снижение уровня гликемии способствует уменьшению частоты мікроваскулярних осложнений, хотя и не оказывает значительного влияния на частоту макроваскулярних. Целью лечения является нормализация содержания глюкозы в плазме (<6,0 ммоль/л натощак) и снижение уровня HbA1c <6,5%.
