Современная аритмология: от теории к практике

Современная аритмология: от теории к практике

16 февраля 2006 года в помещении Института кардиологии им. М.Д. Стражеско АМН Украины состоялась научно-практическая конференция «Современная аритмология: от теории к практике», на которой ведущие специалисты отрасли обсуждали последние мировые достижения аритмологии. Председательствующий заседания, директор Института кардиологии им. М.Д. Стражеско АМН Украины, член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор.М. Коваленко искренне поздравил всех собравшихся во вступительном слове, приглашая к активному обсуждению актуальных проблем лечения и диагностики нарушений ритма сердца.

Подготовил Максим Гвоздик

Руководитель Волынского областного центра кардиоваскулярной патологии и тромболизиса, доктор медицинских наук, профессор Андрей Владимирович Ягенськийостановился на практических аспектах диагностики аритмий.

Андрей Владимирович Ягенський– При ведении больного с нарушениями ритма прежде всего необходимо определиться с тактикой: нужно его лечить, а стоит ли оставить без лечения. Чтобы ответить на этот сложный и ответственный вопрос, следует диагностировать вид аритмии и установить ее прогностическое значение. К сожалению, электрокардиограмма часто не дает возможности выявить нарушения ритма через короткую продолжительность записи. Кроме того, немало больных с аритмиями не имеют никаких изменений на ЭКГ.

Уже более 30 лет разработаны методики длительного мониторирования ЭКГ. Классическое Холтеровское мониторирование (ХМ) позволяет провести запись электрической активности сердца в течение 1-2 суток. Такая запись дает полную електрокардіографічну картину нарушений ритма и проводимости в течение указанного времени.

Преимущества ХМ общеизвестные, но случаются ситуации, когда нарушение ритма возникает 1-2 раза в месяц. Конечно, применение в таких случаях ХМ нецелесообразно как с технической, так и с экономической точки зрения. Помочь в такой ситуации могут event-рекордеры. Принцип их работы основан на саморегистрации больными того или иного события («event» с английского – «событие») во время появления симптомов. Эти аппараты компактны и удобны. Рекордер может даже прислать ЭКГ посредством мобильной связи в кардиологический центр, если необходима срочная консультация врача. Существует два типа таких устройств.Первый проводит запись ЭКГ только после того, как его активирует пациент. Как правило такой аппарат пациент держит рядом. Второй – аппарат обратной записи, он дороже, зато дает возможность выявить событие, которое уже произошло, например, во время синкопального состояния, когда пациент не успевает включить аппарат. Недостатком этого типа является необходимость постоянно носить его подобно ХМ.

Значительно расширяют возможности диагностики аритмий электрофизиологические исследования. Они позволяют не ожидать нарушения ритма, а дают возможность индуцировать его. Весомым преимуществом указанной методики является возможность установить механизм аритмии или точную локализацию очага автоматизма или путей, которыми оборачивается импульс в круге re-entry. Существует две основные методики ЭФИ – инвазивное и неинвазивное. К положительным аспектам последнего относятся невысокая стоимость и простота выполнения, а к недостаткам стоит отнести то, что возможно оценить лишь наджелудочковая нарушения ритма и функцию синусового узла.Указанное ЭФИ выполняется с черезстравохідного доступа. Были попытки проводить черезшлункове исследования функций желудочков, однако методика не получила широкого применения из-за неудобства и невысокую эффективность. Значительно более эффективным и точным является инвазивное ЭФИ, которое заключается во введении электродов в полость сердца и индукции тех или иных нарушений ритма любого отдела сердца с последующей оценкой механизмов аритмии. Основными недостатками этого метода являются его сложность, высокая стоимость и инвазивность.

Впрочем, для определения тактики ведения больного недостаточно диагностировать аритмию и установить ее механизмы. Чрезвычайно важным является выявление причины (тиротоксикоз, гликозидная интоксикация и др.). При желудочковых нарушениях ритма обязательно нужно оценить наличие и выраженность морфологических изменений в сердце. Стоит отметить, что распределение желудочковых аритмий на безопасные, потенциально опасные и опасные основывается не столько на характере нарушений ритма, количества экстрасистол и желудочковых тахикардий, сколько на наличии или отсутствии структурных изменений сердца.В первую очередь, речь идет о гипертрофию миокарда, дилатацию левого желудочка или постинфарктный рубец. Поэтому прежде чем определиться с тактикой лечения, стоит провести эхокардиографию. Конечно, в отечественных реалиях не всем больным с желудочковой экстрасистолией можно сделать это обследование. Поэтому исключить существенную патологию сердца можно с помощью более простых обследований. Так дилатацию можно заподозрить с помощью рентгенографии, гипертрофию – при проведении ЭКГ.

Отсутствие структурных изменений свидетельствует о том, что аритмия не повышает риска сердечно-сосудистых осложнений и не требует лечения при отсутствии симптомов заболевания. Наличие таких изменений переводит больного в категорию пациентов с потенциально опасными аритмиями, которые в большинстве своем нуждаются в лечении бета-блокаторами или амиодароном.

Итак, на сегодня кардиология в своем арсенале имеет достаточно инструментов для диагностики нарушений ритма сердца, и задача практического врача – выбрать необходимые обследования и правильно интерпретировать их результаты.

Академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Георгий Викторович Дзяк в своем выступлении осветил чрезвычайно важное практическое вопрос по тактике ведения больных с фибрилляцией предсердий (ФП).

Георгий Викторович Дзяк– По прогнозам специалистов, распространенность ФП в следующие 30 лет должен удвоиться. Причина заключается в том, что люди сейчас живут дольше, а поскольку ФП чаще встречается в старших возрастных группах, следует ожидать роста заболеваемости ФП со временем.

ФП имеет разные механизмы возникновения, соответственно и разные подходы к лечению. Но важнейшие принципы терапии имеют общие черты при любых условиях.

Что лучше при лечении фибрилляции предсердий: восстановление сердечного ритма или контроль сердечной деятельности?

Для решения тактики лечения пациента с ФП, врач должен решить важный вопрос – стабильная или нестабильная гемодинамика у больного. Если она стабильна, следует рассмотреть вопрос относительно контроля частоты сокращения желудочков, восстановление синусового ритма и его поддержания и профилактики тромбоэмболических осложнений. В случае с нестабильной гемодинамикой встает вопрос о электрическую кардиоверсию.

Контроль ритма и частоты сердечных сокращений (ЧСС) является основной стратегией в лечении больных ФП.

Показания к контролю ритма следующие: выраженная симптоматика, продолжительность фибрилляции более 1 год, пароксизмальная дефибрилляция, мужской пол и противопоказания к антикоагулянтной терапии. Контроль частоты сокращений желудочков проводится больным с невыраженной симптоматикой, продолжительностью фібриляцій более 1 год, персистирующей фибрилляцией, пациентам женского пола, лицам преклонного возраста и при отсутствии противопоказаний к антикоагулянтной терапии.

Какие именно обстоятельства свидетельствуют в пользу синусового ритма? Это адекватный физиологический контроль ЧСС, регуляция сердечного ритма, возобновления вклада предсердий в сердечный выброс, улучшение гемодинамики, поддержания нормальной электрофизиологии, предупреждение дилатации левого предсердия, профилактика дисфункции левого желудочка, индуцированной тахикардией, ослабление симптомов удушья. То есть речь идет об улучшении качества жизни, уменьшения потребности в госпитализации, профилактику тромбоэмболических осложнений.К недостаткам отношении поддержания синусового ритма во время контроля относятся следующие: проаритмогенний эффект, отсутствие эффекта, брадикардия, потребность в постоянной антитромботичній терапии, развитие дисфункции левого желудочка.

При проведении метаанализа исследований, касающихся оценки качества жизни на основе клинических симптомов, сердечно-сосудистая смертность, общая смертность, сердечно-сосудистые осложнения, кардиальная реанимация сделано, в частности, такие выводы:

  • не выявлено значительного преимущества одной лечебной стратегии над другой;
  • контроль частоты сокращений желудочков у больных с ФП – допустимая терапия;
  • контроль частоты – альтернатива у пациентов с высоким риском рецидива ФП и осложнениями антиаритмической терапии;
  • у пациентов старших возрастных групп с ФП и факторами риска инсульта контроль ритма не имеет значительных преимуществ перед контролем частоты;
  • более высокая частота госпитализации и возникновения побочного действия препаратов наблюдаются в группе контроля ритма;
  • большинство инсультов возникает в случае прекращения приема варфарина или использование его в неадекватных дозах;
  • у больных с восстановлением и сохранением синусового ритма на фоне антиаритмической терапии с риском развития ишемического инсульта целесообразно проводить адекватную и постоянную антикоагуляційну терапию;
  • контроль частоты эквивалентен (или лучше) за контроль ритма у пожилых пациентов с инсультом.

Руководитель отдела аритмий сердца, доктор медицинских наук, профессор Олег Сергеевич Сычев посвятил свой доклад вопросам профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС).

Олег Сергеевич Сычев– Одной из самых драматичных событий в жизни врача и родственников пациента имеется внезапная кардиальная смерть. В рекомендациях Европейского общества кардиологов ВСС определена как «естественная смерть вследствие сердечных причин, которой предшествует внезапная сознания в течение часа после начала острых симптомов; возможно диагностированное ранее заболевания сердца, но время и способ наступления смерти неожиданны».

Основные заболевания, при которых чаще встречается РСС – ИМ и СН. В развитых странах ежегодно внезапно и неожиданно умирает один из 1000 взрослых человек. Только в США каждую минуту внезапно умирает один человек, причем чаще всего непосредственным механизмом смерти является фибрилляция желудочков.

Довольно высокий риск смерти наблюдается при злокачественных желудочковых аритмиях. Чаще всего ВСС развивается в тех случаях, когда есть рубец или гипертрофия миокарда, значительно снижена фракция выброса, частые желудочковые экстрасистолии, желудочковая тахикардия и гемодинамические изменения через аритмию.

Назначая лечение, должны опираться только на доказательную медицину. Какие именно препараты имеют доказанную эффективность в снижении РСС? Прежде всего – это бета-адреноблокаторы. У больных с систолической дисфункцией и сердечной недостаточностью эффект доказан в отношении 3 препаратов: метопролола, бисопролола и карведилола.

Препарат, который является золотым стандартом антиаритмической терапии, – амиодарон. Он оказался эффективным у больных с низкой фракцией выброса и сложными бессимптомными желудочковыми аритмиями, то есть у той категории людей, которым прием других антиаритмических препаратов не рекомендуется из-за негативного влияния на сократительную функцию миокарда.

Следующая группа препаратов – это ингибиторы АПФ. Сегодня без них мы не представляем лечение АГ и СН. Доказано, что они влияют не только на общую смертность, но и на РСС. Это связано с влиянием препаратов этой группы на обмен электролитов, симпатичными воздействиями, стабилизирующее действие на кардиомиоциты, снижением повышенной эктопической активности, а также влиянием на системную гемодинамику.

В различных клинических исследованиях также было достоверно показано, что частоту ВСС способны снижать терапия спиронолактоном, статинами, полиненасыщенными жирными кислотами. Препараты, которые внедрялись как чистые антиаритміки и которые относятся к I классу по классификации Вольфанга-Вильямса, целесообразно назначать только для лечения больных без структурных повреждений миокарда. Поскольку даже при устранении аритмий при наличии поражения сердечной мышцы значительно ухудшается гемодинамика, и это играет ключевую роль в повышении риска ВСС.

Вместе с тем следует помнить, что пациент с ИБС не может рассчитывать на значительный эффект от лечения, пока не будет проведена адекватная реваскуляризация коронарных сосудов. По данным ряда исследований, реваскуляризация сердечной мышцы методами аортокоронарного шунтирования дает возможность не только улучшить функциональное состояние и качество жизни, но и резко уменьшить вероятность у них РСС.

Выделяют два вида профилактики ВСС: первичная (с целью предотвращения ВСС у пациентов, у которых она имеет высокие шансы развиться, то есть у больных с ИМ в анамнезе, ИБС, СН) и вторичная (с целью избежания ВСС у больных, у которых уже была остановка сердца, серьезные желудочковые аритмии, желудочковые тахикардии или фибрилляция желудочков).

Первичная профилактика у больных, перенесших ИМ и имеющих СН, заключается в применении бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ, а если есть дисфункция левого желудочка, то антагонистов рецепторов альдостерона (спиронолактона) и амиодарона. В случае низкой ФВ, если обнаруживаются серьезные желудочковые нарушения, оптимально такому больному имплантировать КД; если такой возможности нет, то эффективным является сочетание амиодарона и бета-адреноблокаторов.

Вторичная профилактика у больных с гемодинамически стабильной мономорфною желудочковой тахикардией заключается в начальной комбинации амиодарона с бета-адреноблокатором и последующей имплантацией КД. К сожалению, из-за ограничения финансирования мы не можем этого обеспечить, только рекомендуем. При гемодинамически нестабильных желудочковых тахикардиях лучше сразу имплантировать КД, а потом назначать комбинацию амиодарона с бета-адреноблокатором.

В Украине есть возможность использования кардиовертеров-дефибрилляторов, в частности в прошлом году установили около 30. Конечно, возможно и нужно устанавливать больше КД, но проблема связана опять же с ограниченным финансированием.

Одним из главных методов вторичной профилактики ВСС является широкое внедрение автоматических дефибрилляторов в местах массового нахождения людей. Это дает возможность значительно повысить выживаемость пациентов. По данным амстердамского исследования, каждая минута после наступления клинической смерти уменьшает успешность реанимации на 10%. В США ни один пассажирский самолет не имеет права приземлиться на территории страны, если на борту отсутствует автоматический КД. Поэтому необходимым было появление автоматических дефибрилляторов на нашем рынке. Они самостоятельно определяют ритм у человека, подают голосовые команды и осуществляют разряд.Именно кардиологи должны требовать обустройства мест массового пребывания людей автоматическими дефибрилляторами. Если мы не будем говорить об этом, то об этом не будет говорить никто.