Программа профилактики и лечения дислипидемий. Первые шаги

Болезни системы кровообращения занимают первое место в структуре смертности граждан Украины (62,5%) и представлены в основном ИБС и цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ), удельный вес которых в структуре смертности от болезней системы кровообращения составляет соответственно 65,7% и 22,4%.

Патогенетической основой этих заболеваний является атеросклеротическое поражение кровеносных сосудов. В Украине в 2003 году зарегистрировано 6,9 млн. больных ИБС, среди которых пациенты со стенокардией составляют 37,2%. Ежегодно в лечебно-профилактических учреждениях выявляют 650 000 больных ИБС. Экономические потери вследствие временной нетрудоспособности и преждевременной смерти от ИБС, ЦВЗ, артериальной гипертензии в прошлом году превысили 2 млрд. гривен. Кроме того, значительные экономические потери для государства связаны с лечением и реабилитацией указанной категории больных.

Во время работы VII Национального конгресса кардиологов Украины, который проходил с 21 по 24 сентября в м. Днепропетровске, ведущие украинские ученые-кардиологи В.М. Коваленко, А.И. Митченко и М.И. Лутай анонсировали перед участниками конгресса программу профилактики и лечения дислипидемий, как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. Партнером программы выступает фармацевтическая компания «Пфайзер».

Предлагаем вашему вниманию интервью с членом-корреспондентом АМН Украины, директором Института кардиологии им. М.Д. Стражеско, доктором медицинских наук, профессором Владимиром Николаевичем Коваленко.

 

– Владимир Николаевич, что было предпосылкой создания такой программы, и какая цель при этом преследовалась?

– Проведенные за последние полвека экспериментальные, эпидемиологические и клинические исследования выявили тесную связь между нарушениями липидного спектра (дисліпідеміями) и развитием атеросклероза. По данным Института кардиологии им. М.Д. Стражеско АМН Украины в украинской популяции повышение уровня общего холестерина отмечается в среднем у 50% лиц трудоспособного возраста. Хорошо известно о существовании прямой корреляционной связи между заболеваемостью, смертностью от ИБС и уровнем холестерина в крови.Гиперхолестеринемия, наряду с курением, ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и преклонным возрастом, является главным фактором риска развития атеросклероза и его осложнений. Определяющую роль в создании концепции факторов риска сыграло Фремінгемське исследования, его подходы послужили основой для разработки мероприятий как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Под первичной профилактикой ИБС и атеросклероза следует понимать совокупность мероприятий, направленных на предупреждение действия факторов риска (в том числе дислипидемий), что приводят к возникновению клинических симптомов ИБС и других клинических проявлений атеросклероза. Под вторичной профилактикой подразумевается вся совокупность терапевтических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений ИБС, улучшение ее клинического течения и прогноза. Такие меры предусматривают воздействие на факторы риска путем модификации образа жизни и медикаментозное лечение.

Исследования последних лет продемонстрировали, что, наряду с гиперхолестеринемией, целый ряд других нарушений липидного спектра также являются факторами риска ИБС и атеросклероза. Сюда можно отнести повышение уровня триглицеридов (ТГ) и низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) в плазме крови. Особенностью является то, что факторы риска усиливают действие друг друга, т. е. при наличии двух факторов риска вероятность развития атеросклероза увеличивается не в 2, а в 3 и более раз.Соответственно, любая стратегия профилактики предполагает комплексное воздействие на все факторы риска, которые есть у больного, а интенсивность вмешательства и целевые уровни показателей (общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, триглицеридов) зависят от суммарного абсолютного риска развития ИБС и ее осложнений в течение определенного периода. Стоит иметь в виду, что польза от проведения профилактических мероприятий у определенных категорий лиц тем выше, чем выше абсолютный риск развития ИБС.В связи с этим стратификация риска и определение ближайшего и отдаленного прогнозов у конкретного пациента имеет первостепенное значение для выбора метода воздействия на дислипидемии (изменение образа жизни, медикаментозное лечение).

В третьей версии рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕТК), опубликованных в 2003 году, – «Европейских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике» – большое внимание уделено вопросам, касающимся гиперхолестеринемии и целевых уровней холестерина в зависимости от категорий риска. Существенное отличие от предыдущих 1-й и 2-й версий рекомендаций ЕТК состоит в том, что показатели риска рассчитаны не по данным Фремингемского исследования, а на основании анализа 12 европейских эпидемиологических исследований.В том числе учитывались данные крупнейшего международного проекта EUROASPIRE, что включили 205 178 человек со всей Европы. Полученные результаты убедительно свидетельствуют, что уменьшение уровня ХС приводит к уменьшению количества осложнений от ИБС, кардиальной и общей смертности, по крайней мере в 5 типов пациентов с ИБС и высоким уровнем ХС (исследование 4S), с ИБС и средним уровнем ХС (САRЕ, LIPID), с ИБС и низким уровнем ХС (HPS), у лиц без ИБС с высоким уровнем ХС (WOSKOPS) и лиц без ИБС со средним уровнем ХС (АFCAPS).

Таким образом, мероприятия, направленные на профилактику и борьбу с нарушениями липидного обмена (дисліпідеміями) наряду с борьбой с другими факторами риска, являются одними из главных в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями и способствуют решению национальной и социальной проблемы, для чего необходимы государственная поддержка, координация усилий различных министерств и других органов исполнительной власти.Реализация целевой комплексной программы профилактики и лечения дислипидемий, как фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, в Украине поспособствует снижению заболеваемости ИБС и сосудистые поражения головного мозга.

Опыт по внедрению мероприятий по профилактике атеросклероза является в других странах мира? Что можно сказать об их результатах?

– З урахуванням досвіду розвинутих держав, слід підкреслити, що зниження смертності від серцево-судинних захворювань спостерігалось паралельно зі зниженням середнього рівня холестерину в крові у дорослого населення. Державні програми по профілактиці атеросклерозу сприяли зменшенню захворюваності і смертності від ІХС на 30-50% у більшості країн Європи і Америки. Наприклад, розпочата у США в 1985 році Національна освітня програма щодо холестерину, здійснювалась у трьох основних напрямах: підвищення знань громадян про ХС як фактор ризику атеросклерозу; пропаганда зниження споживання жирів і ХС хворими та здоровими особами, зменшення рівня ХС у популяції. У результаті реалізації програми зниження на 1% середнього рівня загального ХС у мешканців країни приводило до скорочення більше ніж на 2% кількості нових випадків ІХС та її ускладнень. Виконання програми, що привела до зниження рівня ХС в американській популяції, вважають однією із головних причин значного зниження смертності від серцево-судинних захворювань.

 

– Скажіть, будь ласка, які основні заходи заплановані нашою програмою  з профілактики і лікування дисліпідемій?

– Програма запланована як довгострокова і направлена на широку просвітницьку роботу серед лікарів і населення. Профілактика серцево-судинних захворювань та їх ускладнень в аспекті боротьби з дисліпідеміями передбачає здійснення профілактичних заходів серед населення, впровадження стандартизованих методів діагностики дисліпідемій та розробку нової діагностичної апаратури, а також забезпечення ефективною медичною допомогою, у тому числі гіполіпідемічними засобами, пацієнтів з дисліпідеміями.

З метою пропаганди здорового способу життя, формування у кожного громадянина України відповідальності за стан свого здоров’я програмою передбачається проведення освітніх заходів серед населення, які пояснюють причини виникнення атероматозного ураження судин, розвитку пов’язаних з ним клінічних форм серцево-судинних захворювань та їх ускладнень. Планується розробити нові принципи маркіровки продукції харчової промисловості щодо загальної калорійності, вмісту жирів, вуглеводів, солі та інших інгредієнтів, сприяти випуску і пропаганді низькокалорійних та низькохолестеринових харчових продуктів.

Стандартизація методів діагностики дисліпідемій включає сертифікацію біохімічної апаратури та стандартизацію методів визначення ліпідного спектра у лікувально-профілактичних закладах України.

Передбачається створення мережі медичних підрозділів (кабінетів, центрів), оснащених необхідним обладнанням для виявлення дисліпідемій. Дієтична та медикаментозна корекція дисліпідемій буде проводитись у медичних закладах районного, обласного, міського та республіканського рівнів.

З метою забезпечення ефективною медичною допомогою пацієнтів з дисліпідеміями також планується:

• розробити та впровадити профілактичні та лікувальні заходи, спрямовані на боротьбу з різними формами дисліпідемій із врахуванням дієти, вибору продуктів, національних особливостей харчування населення;

• розробити та впровадити в практику систему медичного (диспансерного) нагляду за пацієнтами з дисліпідеміями  залежно від їх форми та тяжкості, ризику можливих серцево-судинних ускладнень;

• навчити персонал медичних закладів методу визначення десятирічного ризику фатальних серцево-судинних захворювань за допомогою системи SCORE. Впровадити метод в практику амбулаторно-поліклінічної служби;

• розробити та впровадити програми підвищення кваліфікації лікарів та медичних сестер лікувально-профілактичних закладів. Створити програму удосконалення для лікарів-дієтологів з питань корекції різних форм дисліпідемій;

• створити консультативні кабінети при лікувальних закладах для надання кваліфікованих рекомендацій по дієтотерапії;

• створити медико-генетичний, науково-консультативний центри для діагностики, профілактики та лікування хворих із сімейними гіперхолестеринеміями та їх родичів. Виявляти хворих з сімейними дисліпідеміями і забезпечувати диспансерний нагляд за ними;

• у лікувальних закладах України здійснити заходи, направлені на профілактику та лікування дисліпідемій у 2 етапи: 1-й – вторинна профілактика (дієтотерапія, медикаментозне лікування) у хворих з серцево-судинними захворюваннями та діагностованими дисліпідеміями; 2-й – первинна профілактика, спрямована на попередження виникнення та прогресування дисліпідемій як фактора розвитку серцево-судинних захворювань;

• організувати при великих лікувально-профілактичних установах республіканського, обласного, міського рівня клуби для хворих з дисліпідеміями з метою пропаганди здорового способу життя та моніторування ліпідного профілю під впливом гіполіпідемічної терапії.

 

– Якою інформацією повинен володіти лікар для правильної діагностики, лікування і профілактики дисліпідемій?

– Беручи до уваги необхідність моніторування рівнів ліпопротеїнів, тобто визначення ліпідного спектра крові, лікарі мають звертатись до лабораторної діагностики, що дозволяє виділити групи ризику.

Найбільш часто лабораторним шляхом визначаються тільки три зі складових ліпідного спектра, а саме: ХС, ТГ і ХС ЛПВЩ. Прогностично значимий ХС ЛПНЩ обчислюють за формулою Friedewald. Для запобігання виникненню похибок при обчисленні у Європейських рекомендаціях із профілактики серцево-судинних захворювань у клінічній практиці рекомендовано визначати холестерин не-ЛПВЩ натще. Цей холестерин знаходиться в ліпопротеїнах низької, проміжної і дуже низької щільності і розраховується простим вирахуванням холестерину ЛПВЩ із загального холестерину. Показник ХС-не-ЛПВЩ служить для визначення ступеня атерогенності ліпопротеїнів плазми. З погляду оцінки ризику серцево-судинної захворюваності (ССЗ) його рівні < 4 ммоль/л розглядаються як цільові.

Для оценки риска ССЗ также используют отношение общего холестерина к холестерину ЛПВП, показатель > 5 указывает на повышенный риск.

Следует учитывать, что дислипидемия может быть вторичным и возникать вследствие злоупотребления алкоголем, на фоне диабета, гипотиреоза, болезней печени и почек, приема некоторых лекарств. Эти причины необходимо своевременно диагностировать и по возможности устранить их перед тем, как назначить диету, и особенно медикаментозную терапию.

При определении общего риска ССЗ практикующие врачи должны использовать систему SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), впервые представленную в рекомендациях ЕТК в 2003 году. Она базируется на данных последних проспективных европейских многоцентровых исследований и учитывает все варианты фатальных атеросклеротических конечных точек, то есть фатальных сердечно-сосудистых событий на 10-летний период. В системе SCORE использованы следующие факторы риска: пол, возраст, курение, систолическое артериальное давление, общий холестерин или соотношение холестерина к ЛПВП.Критерием высокого риска считается риск 5 %. В зависимости от определенного общего сердечно-сосудистого риска решается вопрос относительно интенсивности проведения профилактических мероприятий и назначение медикаментозной терапии.

Первичная профилактика дислипидемий направлена на снижение ближайшего (до 10 лет) и удаленного (более 10 лет) риска ИБС и предусматривает изменение образа жизни: снижение потребления жиров животного происхождения и холестерина, увеличение физической активности, контроль массы тела, снижение уровня холестерина в плазме крови. Целевые уровни ХС ЛПНП при проведении первичной профилактики зависят от абсолютного риска, чем выше риск – тем ниже целевой уровень ХС ЛПНП.

Как целевой уровень терапии при вторичной профилактике установлен уровень общего ХС < 4,5 ммоль/л и ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л. Последние клинические исследования продемонстрировали уменьшение общей и коронарной смертности, основных коронарных событий, необходимости проведения инвазивных процедур на коронарных артериях и инсультов у лиц с установленной ИБС под влиянием медикаментозной ліпідознижуючої терапии.

Медикаментозное лечение дислипидемий предусматривает использование четырех групп препаратов: ингибиторов HMG-Co А редуктазы (статинов), секвестрантів желчных кислот, никотиновой кислоты и фибратов. В подходах к назначению гиполипидемических средств был совершен переворот, когда выяснилось, что даже нормальный уровень ХС может быть потенциально опасным в отношении развития и прогрессирования атеросклероза коронарных сосудов. Как оказалось, 35% больных ИБС имеют нормальный уровень общего ХС и ХС ЛПНП.Однако у таких пациентов может наблюдаться дисліпопротеїнемія с повышенным содержанием в крови наиболее атерогенної субфракції ЛПНП, так называемых маленьких плотных частиц ЛПНП, что сочетается с повышением ТГ и низким уровнем ХС ЛПВП. Особенно часто такие нарушения наблюдаются у больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа. Поэтому назначать статины рекомендуется всем пациентам с доказанной ИБС и высоким риском сосудистых осложнений, независимо от пола, возраста и исходного уровня холестерина.

Согласно программе планируется определить потребности населения в медикаментах для лечения дислипидемий, первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, разработать и подать проект закона о дотации на приобретение гиполипидемических средств пациентам с наибольшим коронарным риском, перенесших инфаркт миокарда и другие сосудистые осложнения, с семейной дисліпідемією и сахарным диабетом.

 

– Какие предусматриваются сроки реализации программы и ее последствия?

– Выполнение программы рассчитано на 2004-2014 годы и осуществляется при поддержке компании «Пфайзер». С учетом продолжительности периода реализации программа разделена на два этапа. Первый этап (2004-2006 годы) предусматривает выполнение первоочередных мероприятий, второй (2007-2014 годы) – реализация основных мероприятий.

Как партнер программы компания «Пфайзер» уже на первом этапе обеспечила все областные центры и некоторые крупные научные центры Украины аппаратурой, необходимой для определения основных фракций холестерина крови у пациентов, и соответствующими расходными материалами для организации экспресс-лабораторий. С помощью компании создается сеть медицинских подразделений – липидные кабинеты, центры. Начато проведение многоцентровых исследований по выявлению дислипидемий у взрослого населения Украины экспресс-методом.Мы рассчитываем на расширение в рамках программы партнерского сотрудничества с компанией, как в отношении научного и информационного обеспечения программы, так и увеличение количества липидных лабораторий.

Реализация мероприятий, предусмотренных программой, позволит улучшить здоровье населения за счет повышения информированности жителей страны относительно проблемы дислипидемий как фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также увеличение количества пациентов, которые регулярно принимают гиполипидемические препараты. Следует ожидать, что 10 лет целенаправленных усилий помогут уменьшить смертность от ИБС на 25-30%, а от мозговых инсультов – на 10-15%.