Системные проявления цирроза печени вирусной этиологии

Системные проявления цирроза печени вирусной этиологии

Внедрение в широкую клиническую практику современных диагностических методов позволило выявить, что каждый десятый житель Земли инфицирован вирусом гепатита или имеет манифестную картину заболевания. Хронизация инфекции наблюдается в 10% случаев острого гепатита В и в 70-80% – гепатита C.

А.С. Свинцицкий, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии № 2 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, м. Киев

Центральным механизмом развития вирусного цирроза печени является прогрессирование патологического процесса и стимуляция образования соединительной ткани. Для цирроза печени вирусной этиологии характерны системные внепеченочные проявления. Режим и лечебные мероприятия определяются этиологическими факторами заболевания, степенью активности и компенсации, наличием системных осложнений и сопутствующих заболеваний.

Цирроз печени – диффузный патологический процесс, который в большинстве случаев является стадией прогрессирования хронического гепатита и характеризуется гибелью метаболически активных гепатоцитов, разрастанием соединительной ткани (фиброзом) с нарушением архитектоники печени: образованием узлов-регенерантов, сосудистых анастомозов – вне – и внутрипеченочных портокавальных шунтов.
Как уже отмечалось, основные причины формирования цирроза печени – вирусы гепатитов B, C и D (HBV, HCV, HDV). Однако особенно опасным фактором развития этой патологии является употребление алкоголя больными, инфицированными вирусами гепатита. Так, у больных хроническим гепатитом С, которые систематически употребляют алкоголь, цирроз печени развивается в 10 раз чаще. Употребление даже незначительных доз алкоголя (10 г в сутки и более) приводит к ускоренному переходу хронического гепатита С в цирроз печени. Решающей дозой может быть 70 г алкоголя в неделю.Это подтверждает высокую чувствительность к алкоголю больных, инфицированных HCV, HBV, HDV и другими вирусами. Особенно высокий уровень развития цирроза печени отмечается среди пациентов старшего возраста и мужского пола, больных на хронический гепатит и сахарный диабет.
Цирроз печени развивается у 30-40% больных хроническим гепатитом С или В. Однако этот процесс медленный, с постепенным началом и длится 8-15 лет. Нередко имеет место скрытое (латентное) течение цирроза, поэтому часто диагноз устанавливается на поздней стадии заболевания. HCV – и HBV-ассоциированный цирроз печени по своей характеристике длительное время может быть компенсированным, а в некоторых случаях проявляться только при морфологическом исследовании. Портальная гипертензия преимущественно устанавливается поздно.

Патогенез
В развитии вирусного цирроза печени, что формируется на протяжении многих лет, имеют значение такие факторы: персистирования вирусной инфекции и обусловленного ею імунозапального процесса, гепатотоксическое действие вирусов, развитие аутоиммунных реакций. При этом центральным является механизм самопрогресування цирроза и стимуляция образования соединительной ткани. Основная мишень аутоиммунной реакции – печеночный липопротеид. Персистентность імунопатологічного процесса обусловлено длительным сохранением в организме вируса-возбудителя с включением отдельных его компонентов в мембране клетки.
Механизмы прогрессирования цирроза определяются основными звеньями его патоморфогенезу – некрозом гепатоцитов, регенерацией, воспалительной реакцией и фиброзом. При центричасточкових и перипортальних некрозах гепатоцитов печеночная ткань, как правило, полностью восстанавливается, поскольку інтактне кольцо паренхимы печеночной дольки препятствует ее спадению. При массивных и мостовидных (распространение зоны некроза от центра дольки до портального поля) некрозах происходит коллапс дольки, а следовательно, восстановления печеночной ткани становится невозможным – образуется соединительнотканная септа.Регенерация гепатоцитов происходит в виде увеличения сохранившихся участков паренхимы, что приводит к образованию псевдочасточок – основного патологического субстрата цирроза. Вокруг поврежденных гепатоцитов происходит интенсивное образование коллагеновых волокон. Вследствие высокой фібротичної активности нарушается кровоснабжение клеток печени, развивается портальная гипертензия, что, в свою очередь, приводит к появлению портокавального шунтирования крови, спленомегалии и асцита. Пагубным следствием шунтирования крови является портокавальна (печеночная) энцефалопатия.Со спленомегалией связаны тромбоцитопения (усиленное депонирование кровяных пластинок в селезенке), лейкопения и анемия (повышенный гемолиз эритроцитов). Асцит приводит к ограничению подвижности диафрагмы (риск легочных ателектазов, пневмоний), гастроэзофагеального рефлюкса с пептическими эрозиями, язвами и кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, брюшных кил, бактериального перитонита, гепаторенального синдрома.
Важный фактор фіброгенезу – постоянная активность хронического вирусного гепатита, определяется на основании морфологических критериев: выраженности некроза гепатоцитов и признаков воспаления (инфильтрация ткани клеточными элементами). Для широкой клинической практики предложен полуколичественный гистологический критерий – индекс Кнодели. Оценка проводится в баллах (табл. 1).
Индекс гистологической активности рассчитывается по сумме баллов: минимальной активности соответствует 0-3 балла; умеренной – 9-12 баллов; высокой – 13 баллов и выше.
Для клинициста, кроме этиологических факторов, чрезвычайно важным является определение тяжести состояния больного, оцениваемого по шкале Чайлд-Пью с использованием доступных клинических и лабораторных критериев: наличия и степени выраженности асцита, печеночной энцефалопатии сывороточного билирубина, протромбинового индекса, сывороточного альбумина (табл. 2).
По степени тяжести процесса при хроническом гепатите выделяют три класса: А, В, С. Каждый признак в классе А оценивается в 1 балл, В – 2 балла, С – 3 балла. В результате при 5-7 баллах процесс считается компенсированным, 8-10 баллах – субкомпенсированный, 11 и более – декомпенсированным. Такой подход определяет прогноз больного, интенсивность и выбор лечебных мероприятий.
Внедрение в клиническую практику методик биопсии печени позволило четко определять стадию заболевания и оценивать эффективность медикаментозной терапии. Благодаря проведению повторных биопсий у больных с прогрессирующим хроническим гепатитом накоплены многочисленные морфологические данные, характеризующие период трансформации хронического гепатита в цирроз печени.
Первые морфологические признаки цирроза появляются на фоне характерной для хронического вирусного гепатита гистологической картины. При наличии активности хронического гепатита, что сохраняется, проявления некроза и воспаления уступают место процессам фіброгенезу, что приводит к развитию цирроза печени. На этой стадии очень трудно дифференцировать процесс регенерации гепатоцитов и восстановление структуры печени с последующей перестройкой гистоархитектоники органа в результате фіброгенезу.На ранней стадии трансформации хронического гепатита в цирроз печени можно провести границу между порто-портальными и порто-центральными септами, которые влияют на нарушение кровоснабжение ткани печени (сосуды порто-центральных септ сбрасывают кровь в обход долек). Однако и порто-портальные и порто-центральные фиброзные септи вызывают изменения гистоархитектоники печеночной ткани. Для корректного описания ранней стадии цирроза необходимо очень четкое трактовка результатов биопсии: определение количественного соотношения порто-портальных и порто-центральных септ.
При макронодулярному циррозе печень, как правило, деформирована, ее поверхность покрыта хаотично расположенными узлами разной величины (более 3 мм, иногда до 5 см в диаметре), разделенных нерегулярными, разной ширины тяжами соединительной ткани. Микроскопически для макронодулярного цирроза печени характерны псевдочасточки разной величины; нерегулярная сеть соединительной ткани в виде тяжей различной ширины, преимущественно содержащих три и более сближенных портальных триад и центральных вен.

Клиническая картина
Со времени инфицирования до появления первых клинических или лабораторных признаков цирроза печени проходит от 10 до 20 лет. Быстрее всего хронический гепатит прогрессирует в цирроз печени у лиц, имеющих маркеры вирусов В и D или вирусов В и С. Наиболее цирозогенним является HCV-генотип 1b.
У больных хроническим гепатитом С прогрессирование в цирроз печени наблюдается чаще, чем у инфицированных вирусом В. У лиц, которым более 50 лет, цирроз печени развивается гораздо быстрее, чем у молодых. Заболевание развивается быстрее у лиц с высокой активностью хронического вирусного гепатита.
Цирроз печени вирусной этиологии характеризуется длительным течением с разными темпами прогрессирования, повторными обострениями, возникающими спонтанно или под влиянием провоцирующих факторов.
Выделяют два варианта вирусного цирроза печени: ранний, развивающийся после острого гепатита и поздний – после длительного латентного периода. Промежуточным вариантом можно считать цирроз печени после длительного хронического гепатита, вызванного вирусом В либо С.
Независимо от варианта развития вирусного цирроза печени клиническая картина в периоды обострений по симптоматике напоминает острую фазу вирусного гепатита: желтуха, астеновегетативный и диспепсический синдромы, лихорадка. Желтуха при вирусном циррозе умеренная, но стойкая, гипербилирубинемия сохраняется, несмотря на проводимую терапию.
Основные признаки цирроза печени:
· кровотечение из десен;
· беспричинное кровотечение из носа;
· ухудшение состояния здоровья, появление субіктеричності, іктеричності кожи после приема лекарств, инсоляции, употребление алкоголя;
· субфебрильная температура;
· геморроидальные кровотечения, легкое образование синяков, особенно на боковых поверхностях голеней, бедер, локтевых сгибах рук;
· появление «сосудистых звездочек» на верхней половине туловища, лице;
· уплотненный фестончатый край печени;
· появление асцита, варикозное расширение вен пищевода;
· тромбоцитопения;
· активность аспартатаминотрансферазы (АсАТ) превышает активность аланинаминотрансферазы (АлАТ);
· снижение уровня альбумина;
· удлинение протромбинового времени;
· снижение показателей проконвертину;
· снижение показателей холинэстеразы;
· увеличение γ-глутатіонтрансферази.
Кроме гистологических исследований, среди доступных маркеров цирроза печени следует выделить тромбоцитопению, которая является маркером фиброза и неблагоприятным прогностическим маркером цирроза при отсутствии других клинических и лабораторных критериев.
Больные циррозом печени имеют чрезвычайно характерный вид:
· осунувшееся лицо;
· нездоровый субіктеричний цвет кожи;
· яркие губы;
· выпяченные скуловых кости;
· эритема скуловой области;
· расширение капилляров кожи лица;
· атрофия мышц (тонкие конечности);
· увеличенный живот (вследствие асцита);
· расширение вен брюшной и грудной стенок;
· отеки нижних конечностей.
Для цирроза печени вирусной этиологии характерны системные внепеченочные проявления. Так, при исследовании внутренних органов обнаруживаются выраженные функциональные и дистрофические изменения.
Дистрофия миокарда проявляется сердцебиениями, расширением границы сердца влево, глухістю тонов, одышкой, на электрокардиограмме (ЭКГ) – снижением интервала ST, изменением волны Т (снижение, двухфазность, в тяжелых случаях – инверсия). Часто выявляется гиперкинетический тип гемодинамики (повышение минутного объема крови, пульсового давления, быстрый, полный пульс).
Значительные изменения могут происходить в почках (гепаторенальной синдром): развивается своеобразное нарушение функции почек, что характеризуется сохранением функций почечного эпителия и нарушение фильтрационной функции клубочков без выраженных анатомических изменений. Это объясняют нарушением кровоснабжения почек, увеличением кровотока через мозговой слой почек и шунтированием крови в обход клубочковых капилляров, высказывается также мысль об общем повышении сосудистого сопротивления в почках.
В случае выраженного нарушения функции почек может развиваться хроническая почечная недостаточность. Ее появление может ускоряться такими факторами, как кровотечение из расширенных вен пищевода, желудка, повторные пункции при асците, применение диуретиков, интеркуррентные инфекции.
Клиника гепаторенального синдрома имеет ряд особенностей: удельный вес мочи и его колебания мало отличаются от нормы, белок обнаруживается не всегда и в небольшом количестве, патологический осадок (эритроциты, цилиндры) тоже выражен умеренно. Чаще изменяются парциальные функции почек, в частности, уменьшается клубочковая фильтрация. В очень тяжелых случаях, особенно при выраженной печеночной недостаточности, может повышаться артериальное давление, развивается олигурия, появляются азотемия, клинические признаки почечной недостаточности.Развитие азотемии при циррозе печени рассматривается как признак тяжелого поражения печени и близкого летального исхода.
У многих больных циррозом печени имеет место увеличение селезенки и гиперспленизм, которые проявляются синдромом панцитопении (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Увеличение селезенки проявляется венозным застоем в ней, фиброзом пульпы, появлением большого количества артериовенозных шунтов, пролиферацией ретикулогістіоцитарних клеток. Синдром гиперспленизма обусловлен торможением костномозгового гемопоэза, образованием антител к форменным элементам крови, повышенным разрушением эритроцитов в селезенке.Синдром гиперспленизма проявляется не только панцитопенією в периферической крови, но и снижением количества миелоидных клеток в костном мозге.
Нередко при циррозе печени, особенно вирусной этиологии, развивается рефлюкс-эзофагит. Его основные симптомы: отрыжка воздухом, желудочным содержимым, изжога, чувство жжения за грудиной. Рефлюкс-эзофагит обусловлен повышением внутрибрюшного давления за счет асцита и забросом содержимого из желудка в пищевод. Эзофагит может сопровождаться эрозиями и изъязвлениями слизистой оболочки нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, то есть трансформироваться в гастрофагеальну рефлюксную болезнь.
Очень часто при циррозе печени развивается хронический гастрит (как правило, поверхностный и гипертрофический), что проявляется тупыми болями в эпигастрии, появляющимися после еды, тошнотой, ощущением полноты и тяжести в эпигастральной области, отрыжкой, снижением аппетита.
У 10-20% больных циррозом печени обнаруживаются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Характерная черта этих язв – отсутствие или слабая выраженность болевого синдрома. Нередко эти язвы впервые проявляются симптоматикой кровотечения. Одной из причин развития язв является высокое содержание в крови гистамина, который минует печень при развитии портокавальных анастомозов и, не знешкоджуючись в ней, стимулирует избыточную секрецию соляной кислоты железами желудка, что способствует образованию язвы. При циррозе печени нередко наблюдается и гіпергастринемія.
Поражение поджелудочной железы проявляется клиникой хронического панкреатита позасекреторною недостаточностью, поражение кишечника – симптомами хронического энтерита с нарушением всасывающей способности (синдром мальабсорбции).
Значительные изменения при циррозе печени вирусной этиологии происходят в эндокринной системе. Почти у 50% больных выявляются нарушения углеводного обмена в виде снижения толерантности к углеводам, что сопровождается повышенным содержанием в крови инсулина. Эти изменения свидетельствуют о относительную инсулиновую недостаточность, обусловленную гиперпродукцией контринсулярных гормонов (глюкагона, соматотропина) и снижением чувствительности периферических тканей к инсулину. У 10-12% больных приблизительно через 5-7 лет после появления явных симптомов цирроза печени развивается клинически выраженный сахарный диабет.Возможно, цирроз печени инициирует трансформацию генетической предрасположенности к сахарному диабету в клинически манифестную форму заболевания.
При декомпенсированном циррозе печени нарушается функциональное состояние половых желез у мужчин, что проявляется снижением содержания в крови тестостерона, повышением эстрогенов, пролактина, глобулина, который связывает половые гормоны. Гіперестрогенемія обусловлена сниженной деградацией эстрогенов в печени и усилением периферического превращения андрогенов в эстрогены. Клинически указанные изменения проявляются гипогонадизмом (атрофия яичек, полового члена, уменьшение выраженности вторичных половых признаков, половая слабость), гинекомастией, феминизацией.У женщин патология половой системы выражается в нарушении менструального цикла, атрофии грудных желез, снижении полового влечения. Нарушение функционального состояния надпочечников проявляется гиперальдостеронизмом, что способствует развитию асцита у больных циррозом печени.
Поражение центральной нервной системы проявляется симптомами токсической энцефалопатии, которая характеризуется астенией, нарушением сна (сонливость днем, бессонница ночью), снижением памяти, головными болями, парестезиями в руках и ногах, дрожью пальцев рук, апатией, безразличием к окружающему. Крайнее проявление печеночной энцефалопатии – печеночная кома (табл. 3).
Указанное состояние развивается вследствие печінковоклітинної недостаточности и порто-системного шунтирования венозной крови и является осложнением цирроза печени. Печеночная энцефалопатия, как правило, заканчивается развитием печеночной комы (эндогенной, экзогенной, минеральной или смешанной).
Причиной эндогенной (розпадної) комы являются массивные некрозы паренхиматозной ткани печени. Экзогенная (шунтова, портокавальна, ложная) кома обусловлена поступлением из кишечника по обводным анастомозам (минуя печень) в общий кровоток аммиака, фенолов, индолов, метилмеркаптану, ароматических аминокислот и аминокислот, которые содержат серу. Нарушения электролитного кислотно-основного состояния, как правило, становится причиной развития минеральной (электролитной) комы.
Течение вирусного цирроза может быть непрерывно или медленно прогрессирующим с периодами длительной стабилизации.
В развернутой стадии вирусных циррозов с системными проявлениями выявляют разнообразные кожные сыпи, серозити, аменорею, гипоплазию половых органов, гирсутизм, симптомы сахарного диабета. Заболевание сопровождается желтухой, лихорадкой, болью в животе, сосудистыми звездочками, увеличением печени и селезенки с явлениями гиперспленизма. Переход в терминальную стадию знаменуется усилением печінковоклітинної недостаточности, развитием асцита, присоединением бактериальной инфекции. У большинства больных причиной смерти становится печеночная кома, реже – осложнения портальной гипертензии.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка – одно из наиболее серьезных осложнений портальной гипертензии при циррозе печени. Смертность после первого кровотечения достигает 45-65%, далее 30% больных, которые выжили, погибают во время рецидива кровотечения, возникающего, как правило, в течение от нескольких дней до 6 месяцев после первого эпизода.
Факторы риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и слизистой оболочки желудка:
· III степень расширения вен пищевода и желудка, что приводит к концентрического сужения просвета пищевода;
· наличие эрозий и петехий на поверхности варикозно расширенных вен и слизистой оболочки желудка;
· нарушения функционального состояния печени.
У больных циррозом печени вирусной этиологии в некоторых случаях течение заболевания осложняется инфекционными проявлениями: спонтанным бактериальным перитонитом, пневмониями, спонтанной емпіемою плевры, мочевыми инфекциями, бактерієміями, бактериальным эндокардитом, значительно реже – менингитом, позалегеневими формами туберкулеза, гнойным холангитом. На долю инфекционных осложнений, которые служат непосредственной причиной смерти у четверти больных циррозом печени, составляет около 40%.

Лабораторная диагностика
У больных компенсированный цирроз печени вирусной этиологии биохимические показатели могут быть в пределах нормы или обнаруживается незначительное увеличение активности АлАТ, АсАТ и ГГТП.
В случае активного процесса в печени определяется увеличение билирубина, γ-глобулинов, повышение активности АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, уменьшение содержания альбуминов, протромбина, проконвертину в сыворотке крови.
Клинико-лабораторные особенности вирусного цирроза печени:
· чаще всего вирусный цирроз печени наблюдается в молодом и среднем возрасте, причем чаще у мужчин;
· установлена четкая связь развития цирроза печени с перенесенным острым вирусным гепатитом, вызванным вирусами D и С (хронический гепатит С может клинически длительно протекать доброкачественно, но закономерно приводит к развитию цирроза печени);
· вирусный цирроз печени чаще всего является макронодулярним;
· клиническая картина в периоды обострений цирроза печени напоминает острую фазу вирусного гепатита и также проявляется выраженными астеновегетативним, диспептичним синдромами, желтухой, лихорадкой;
· функциональная недостаточность печени при вирусной форме цирроза появляется достаточно рано (преимущественно в периоды обострения заболевания);
· в стадии сформированного цирроза печени варикозное расширение вен пищевода и желудка, геморрагический синдром при вирусной этиологии цирроза наблюдаются чаще, чем при алкогольном циррозе;
· асцит при вирусном циррозе печени появляется значительно позже и наблюдается реже, чем при алкогольном;
· показатели тимоловой пробы при вирусном циррозе имеют значительно более высокие значения по сравнению с алкогольным циррозом печени;
· для вирусного цирроза печени характерно выявление серологических маркеров вирусной инфекции.
Применение этиотропного лечения хронического гепатита позволяет предотвратить формированию фиброза печени и достоверно индуцировать его обратное развитие. Наиболее яркий пример: регресс фиброза на фоне длительного лечения ламивудином хронического гепатита В.

Лечение
Режим и лечебные мероприятия у больных циррозом печени определяются этиологическими факторами заболевания, степенью активности и компенсации, наличием системных осложнений и сопутствующих заболеваний.
При активности процесса и в стадии декомпенсации показан постельный режим. Необходимо полное исключение алкогольных напитков, контактов с гепатотоксичными веществами, приема транквилизаторов и снотворных средств. Максимально ограничивают симптоматическую медикаментозную терапию. Не показаны печеночные экстракты, физиотерапевтические и тепловые процедуры на область печени, бальнеологические методы лечения, минеральные воды, лечебное голодание. Назначают полноценное сбалансированное 5-6-разовое питание для лучшего оттока желчи и регулярных испражнений. Рекомендуют диету в пределах стола № 5.При энцефалопатии прием белка уменьшают до уровня, при котором не появляются симптомы аммиачной интоксикации. Поваренную соль ограничивают, при асците назначают бессолевую диету. При задержке жидкости в организме, нарушении кислотно-основного состояния рацион дополняют фруктами и ягодами с повышенным содержанием калия. Благотворное влияние оказывают разгрузочные дни – употребление ягод (клубника, малина – 1,5 кг), фруктов (яблоки – 1,5 кг), творога (400 г) и молока (1 л).При зуда и брадикардии уменьшают объемы мясных белков, бобовых продуктов, содержащих триптофан, тирозин, цистин и метионин, которые являются источником образования токсичных метаболитов и аммиака.
Больным с компенсированными и неактивными формами цирроза печени медикаментозное лечение, как правило, не назначается. При вирусном циррозе В HBV-ДНК-позитивных больных проводят лечение обычными дозами интерферона α (ІФНа).
Высокая частота развития цирроза печени при хронической HCV-инфекции и риск серьезных осложнений в этой группе больных определяют задачи противовирусной терапии (ПВТ). Основная задача лечения – эрадикация вируса гепатита С и достижение стойкой ремиссии хронического гепатита С, однако возможности достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) у больных циррозом печени HCV-этиологии значительно ниже, чем при хроническом гепатите С.Критерием достижения первичной цели ПВД служит формирование СВВ (авіремії HCV) через 6 мес после окончания ПВТ (при чувствительности полимеразной цепной реакции 100 копий в 1 мл, или 50 МЕ/мл). В большинстве случаев (90-99%) УВО ассоциируется с длительным вирусологическим ответом и, как правило, сопровождается биохимической (нормализация уровня аминотрансфераз) и гистологической (уменьшение индекса гистологической активности по меньшей мере на 2 балла по системе R. Knodell) ответом.Исследования последних лет показали, что ПВТ способствует уменьшению выраженности фиброза, поэтому у больных циррозом печени С-вирусной этиологии без вирусологического ответа целью ПВТ является замедление прогрессирования болезни, снижение риска декомпенсации цирроза печени и развития его осложнений, в том числе гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК), a-клеточной лимфомы, криоглобулинемии, внепеченочных проявлений, портальной гипертензии и печінковоклітинної недостаточности.
Повышению эффективности ПВТ способствуют обязательное назначение комбинированной ПВТ (ІФНа и рибавирин) первичным больным, выбор оптимальных доз препаратов и длительности лечения в зависимости от генотипа HCV и вирусной нагрузки. Кроме того, необходима коррекция факторов неблагоприятного ответа на лечение (стеатоз, холестаз, синдром перегрузки железом) и побочных эффектов ПВТ (депрессия, гемолитическая анемия при применении рибавирина, лейко – и тромбоцитопения при лечении ІФНа, дисфункция щитовидной железы).Субоптимальные дозы препаратов и недостаточная продолжительность лечения способствуют формированию группы резистентных к ПВТ больных хроническим гепатитом С, что требует проведения повторных курсов лечения.
При вирусном циррозе С при HCV-RNA-позитивных больных ПВД также проводят с целью улучшения вирусологических и биохимических показателей, стабилизации процесса в печени и предотвращения осложнений.
При циррозе печени средней степени активности рекомендуют препараты, улучшающие обмен печеночных клеток и содержат витамины (В6, В12, кокарбоксилаза, рутин, рибофлавин, аскорбиновая и фолиевая кислоты), ліпоєву кислоту, эссенциале, ліволін, легалон, карсил. Эссенциале, ліволін и легалон показаны при отсутствии синдрома холестаза. Эти препараты применяют у больных с субкомпенсованим и декомпенсированным циррозом печени, а также у больных с компенсированным процессом при сопутствующих инфекционных заболеваниях и эмоциональных перегрузках. Ліпоєву кислоту и ліпамід назначают внутрь по 0,025 г 4 раза в сутки; курс лечения – 1,5-2 мес.Карсил, легалон и эссенциале принимают по 1-2 капсулы (1 капсула эссенциале-форте содержит 300 мг эссенциальных фосфолипидов) трижды на день перед или во время еды, курс лечения – 30-40 дней.
В декомпенсированной стадии цирроза печени при энцефалопатии, асците и выраженном геморрагическом синдроме дозу липоевой кислоты или ліпаміду увеличивают до 2-3 г/сутки, курс лечения 60-90 дней. Прием внутрь сочетают с внутрішньом’язовими (2-4 мл) или внутривенными инъекциями 2% раствора липоевой кислоты в течение 10-20 дней. Эссенциале или ліволін назначают по 2-3 капсулы трижды в сутки одновременно с внутривенным капельным введением 10-20 мл (1 ампула содержит 1 мл эссенциальных фосфолипидов) 2-3 раза в сутки на изотоническом растворе глюкозы.Курс комбинированного лечения от 3 недель до 2 мес. После исчезновения явлений печінковоклітинної недостаточности переходят к приему капсул исключительно внутрь. Общая продолжительность курса – 3-6 мес.
При вирусном циррозе печени средней степени активности при наличии сывороточных маркеров HBV, HCV, а также выраженной цитопении показано применение преднизолона в дозе 30 мг/сутки. Препарат принимают в утренние часы (учитывая суточный ритм эндогенной секреции стероидов). В случае положительной динамики через месяц дозу преднизолона постепенно снижают по 2,5 мг каждые 2 недели. Больным с высокой степенью активности и быстро прогрессирующим течением цирроза печени назначают преднизолон в суточной дозе 40-60 мг.Применение кортикостероидов при декомпенсированной стадии цирроза печени вирусной этиологии не показано, поскольку они способствуют развитию инфекционных осложнений и сепсиса, изъязвлений желудочно-кишечного тракта, остеопороза, катаболических реакций, приводящих к почечной недостаточности и печеночной энцефалопатии.
Лечение больных асцит осуществляют на фоне диеты с низким содержанием натрия. Ежедневно определяют диурез (он должен составлять не меньше 0,5-1 л/сутки); часто взвешивают пациентов и проводят лабораторный контроль электролитных показателей. Если ежедневный диурез не превышает 300 мл, назначают мочегонные препараты.Самым эффективным диуретиком у больных на цирроз печени и асцит является антагонист альдостерона – спиронолактон (калійзберігаючий препарат), который назначают в дозе 150-200 мг/сутки, через 7-10 дней дозу снижают до 100 мг/сутки с последующим переходом на поддерживающую дозу (50-75 мг), которую принимают в течение месяцев и лет. Отсутствие эффекта от приема антагонистов альдостерона – показания к назначению мочегонных препаратов тиазидного ряда (спиронолактон, фуросемид) в дозе 40-80 мг/сутки через день.Эффективная комбинация – спиронолактон-этакриновая кислота (25-100 мг в сутки), спіронолактонтріампур (2-4 таблетки в день), спиронолактон-фуросемид (40 мг). Наиболее простым, доступным и эффективным способом лечения асцита и детоксикации организма является асцитосорбція с реінфузією асцитической жидкости, что увеличивает объем плазмы. Рекомендовано наложение перитонеально-венозного клапанного шунта, с помощью которого асцитична жидкость из брюшной полости поступает в венозное русло.Побочные эффекты операции связаны с токсическим воздействием асцита и быстрым перемещением асцитической жидкости в общий кровоток, что нередко вызывает сердечную недостаточность и пищеводно-желудочные кровотечения.
Вследствие портальной гипертензии и варикозного расширения вен пищевода и желудка развиваются гастроезофагеальні кровотечения, которые нередко приводят к гибели больных, вызывают развитие энцефалопатии и комы. Для борьбы с коллапсом показано срочное переливание адекватного кровопотере количества одногрупної свіжозаготовленої крови или прямое переливание крови от донора. Внутривенно капельно вводят 300-500 мл крови со скоростью до 1 л/ч, в случае кровотечения переливают до 2 л/сутки до остановки кровотечения под контролем показателей кислотно-основного состояния и электролитов.При кровопотере более 1 л наряду с переливанием крови показано применение удобных в ургентной терапии коллоидных кровезаменителей (гемодез, полидез, полиглюкин, реополиглюкин), которые не требуют определения группы крови донора и реципиента.
Раннее применение плазмозамісних противошоковых растворов ускоряет выведение больного из угрожающего состояния. Отсутствие крови и плазмозамісних препаратов – показание для введения солевых растворов: натрия хлорида 0,9%, раствора Рингера, 5% раствора глюкозы (500-1000 мл). Одновременно вводят гемостатические препараты: е-аминокапроновую кислоту по 50-100 мл 5% раствора 4 раза в сутки, глюконат кальция, викасол 1% по 2-3 мл внутримышечно, етамзилат до 2,5-3 мл/сутки, свежезамороженную плазму крови. Применяют также другие ингибиторы фибринолиза – апротинин по 30-40 тыс. ЕД дважды в сутки.Для остановки кровотечения применяют желудочную гипотермию, баллонную тампонаду, лазерную коагуляцию места кровотечения, неотложную перевязку или эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен. Для предупреждения энцефалопатии и комы удаляют кровь из кишечника при помощи высоких очистительных клизм. Через зонд вводят суспензии неомицина с целью подавления развития микрофлоры. Для профилактики рецидивов кровотечения назначают β-адреноблокаторы, празозин, клофелин, пропранолол, перивазальне введение склерозирующих растворов.
Показания к оперативному лечению цирроза печени: выраженная портальная гипертензия с варикозно расширенными венами пищевода у больных, перенесших кровотечение; варикозно расширенные вены пищевода без кровотечения, если выявляется резко расширенная венечная вена желудка, особенно при сочетании с высокой портальной гипертензией; гиперспленизм с указанием в анамнезе на стравохідну кровотечение или при подозрении ее развития. Применяют различные виды портокавальных анастомозов: мезентерикокавальний, спленоренальний в сочетании со спленектомією или без нее.Противопоказаниями к оперативному лечению служат прогрессирующая желтуха и возраст за 55 лет.

Прогноз
Существует мнение, что цирроз печени вирусной этиологии характеризуется более быстрыми темпами прогрессирования и меньшей продолжительностью жизни. Прогноз течения цирроза печени вследствие хронического гепатита С определяется возможностью развития ГЦК и лимфопролиферативных заболеваний. Риск развития ГЦК составляет 10-20%. При хроническом гепатите С с кріоглобулінемією II типа наблюдается трансформация доброкачественной моноклональной імуноглобулінопатії в β-клеточную неходжкінську лимфому (развитие последней возможен и при отсутствии криоглобулинемии).
Прогностически значимыми являются осложнения цирроза печени вирусной этиологии, обусловленные особенностями течения заболевания, наличием аутоиммунных нарушений и внепеченочных проявлений.