К вопросу о лечении заболеваний ЖКТ и билиарной системы

К вопросу о лечении заболеваний ЖКТ и билиарной системы

Боли в области живота — ведущий симптом большинства заболеваний органов пищеварения (язвенной, желчнокаменной болезни, панкреатита, холецистита, гепатита, острой пищевой токсикоинфекции и пр.). Но чаще всего причиной абдоминальных болей

Подготовил Максим Листровой

Боли в области живота — ведущий симптом большинства заболеваний органов пищеварения (язвенной, желчнокаменной болезни, панкреатита, холецистита, гепатита, острой пищевой токсикоинфекции и пр.). Но чаще всего причиной абдоминальных болей являются функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Дуспаталин (мебеверина гидрохлорид), производства компании «Солвей Фарма», зарегистрирован в 74 странах мира и на протяжении почти сорока лет широко используется для симптоматического лечения функциональных заболеваний кишечника и желчных путей. Ежегодно этот препарат назначается, в среднем, 6,5 млн. пациентов в год во всем мире. Начиная с момента появления препарата, не было сообщений ни об одном серьезном побочном эффекте. Дуспаталин — препарат №1 в мире для лечения синдрома раздраженного кишечника. На сегодня это единственный спазмолитик пролонгированного действия, обеспечивающий эффективное воздействие при заболеваниях толстого кишечника. Интересно отметить, что до сих пор не имеется генерических копий этого препарата, выпускаемых другими фармацевтическими фирмами.

Противопоказания к назначению спазмолитиков широкого спектра

Функциональные заболевания ЖКТ — это комплекс постоянных или периодически возникающих симптомов, необъяснимых структурными или биохимическими нарушениями, длящихся не менее трех месяцев в году. Основной причиной этих расстройств является нарушение двигательной активности кишечника и желчевыводящих путей. Нижеприведенная информация дана для того, чтобы стало понятно, насколько актуально в практике терапевта применение селективных спазмолитиков, избирательно воздействующих на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и билиарной системы. В то же время клинические проявления спазма гладких мышц, с которыми приходится встречаться абдоминальному хирургу, также весьма разнообразны — от кишечной колики до механической желтухи в результате спазма сфинктера Одди при папиллите. Поэтому встает вопрос о поиске оптимального лекарственного средства, гарантирующего нормальную работу кишечника в случае функциональной «поломки» ЖКТ. Такими препаратами могли бы стать системные спазмолитики, если бы не ряд противопоказаний (приводим наиболее значимые).

  1. Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому или смешанному типу (к этой категории относятся и больные синдромом раздраженного кишечника (СРК), для которых характерна множественность функциональных расстройств, включая сосудистые).
  2. Больные среднего и пожилого возраста с артериальной гипертонией различного генеза, получающие несколько антигипертензивных препаратов (особенно в случаях самолечения или бесконтрольного приема), у которых дополнительное назначение неселективных спазмолитиков может вызвать критическое снижение артериального давления, чреватое развитием серьезных сосудистых осложнений.
  3. Больные с нарушением желудочковой проводимости, AV-блокадой, у которых применение дротаверина или папаверина может усилить кардиальную патологию.
  4. Больные паркинсонизмом, получающие препараты леводопы, антипаркинсоническое действие которых ослабляется дротаверином и папаверином.
  5. Больные, получающие β-блокаторы, которые стимулируют активность гладких мышц ЖКТ, что может вызвать или усилить спазм и потребовать дополнительной спазмолитической терапии.

Помимо всего прочего, к современному антиспастическому препарату предъявляются следующие требования: высокая эффективность, длительное действие, удобная форма приема и отсутствие серьезных побочных эффектов. Одним из таких препаратов стал Дуспаталин (мебеверин).

Гастроэнтерология

Вадим Петрович ШипулинВадим Петрович Шипулин, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии № 1 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца

— Антихолинергические средства и миотропные спазмолитики различных классов в медицине, в частности в гастроэнтерологии, применяются достаточно давно. Другое дело, что круг показаний некоторых из них, прежде всего М-холиноблокаторов, резко сузился. Это связано как с возникновением большого количества побочных эффектов, так и с тем, что были синтезированы лекарственные средства, превосходящие их по эффективности, с таким же спектром показаний к применению, характеризующиеся меньшим количеством побочных реакций. Прежде всего, речь идет о миотропных спазмолитиках.

Круг показаний данной группы препаратов очень широк и, надо отметить, что их назначение — не только прерогатива врача. Спазмолитические средства необходимо иметь в домашней аптечке каждому. Достаточно большое число пациентов, не нуждающихся в хирургическом лечении, попадают на операционный стол. В частности, это связано и с распространенным мнением о том, что если болит в правом боку, надо принять желчегонное средство, тогда как более логичным было бы принятие спазмолитического средства — во всяком случае, это нанесло бы меньше вреда для здоровья больного. Но следует учитывать, что группа спазмолитических средств неоднородна. Например, системные спазмолитики воздействуют и на гладкую мускулатуру сосудов, что несет определенный риск при назначении их людям с пониженным давлением. Ввиду их неселективности возможны ухудшение зрения, сухость во рту, тахикардия, задержка мочи, слабость и так далее. Кроме того, они могут вызвать гипермоторную дискинезию и гипотонию сфинктерного аппарата ЖКТ.

В свете вышесказанного хотелось бы акцентировать внимание на таком спазмолитике, как Дуспаталин, который обладает избирательным действием на гладкую мускулатуру ЖКТ (снимает спазм и гиперреактивность) и лишен перечисленных недостатков. Препарат не имеет атропиноподобных эффектов, присущих другим спазмолитикам. Это позволяет применять его у пациентов с гипертрофией предстательной железы и глаукомой. Дуспаталин известен в мире с 1965 г., в Украине появился в конце 90-х гг. Лекарственное средство имеет долгую историческую жизнь. Необходимо отметить, что таким количеством разнообразных, в том числе рандомизированных многоцентровых двойных перекрестных клинических исследований, подтверждающих высокую эффективность и практически полное отсутствие побочных эффектов, может похвастаться не всякое лекарственное средство. Дуспаталин показан для лечения абдоминальной боли, спазмов, при нарушениях стула и дискомфорте в кишечнике, связанных с функциональными заболеваниями кишечника и желчных путей. Прежде всего, он проявил себя с наилучшей стороны при лечении СРК и дискинезий желчевыводящих путей, которые, согласно международным консенсусам, правильнее называть дисфункциями желчного пузыря и сфинктера Одди. Дуспаталин назначается также в постоперационном периоде по поводу вмешательства в брюшную полость, а также при органической патологии органов ЖКТ для лечения вторичного спазма.

Согласно Римским критериям II пересмотра (1999) СРК является функциональным заболеванием ЖКТ и сопровождается абдоминальным дискомфортом/болью, метеоризмом или вздутием и/или нарушенной дефекацией. Диарея часто перемежается с запорами, а абдоминальный дискомфорт и боль проходят после дефекации. Скорее — это диагноз для исключения других, в первую очередь, органических заболеваний кишечника. Данный симптомокомплекс остается, пожалуй, самым распространенным заболеванием, с которым приходится сталкиваться гастроэнтерологу в своей практике. Например, в США на долю СРК приходится 28% обращений пациентов к гастроэнтерологу и 12% — к врачу общей практики. В Америке каждый год на борьбу с СРК тратиться сумма, сопоставимая с бюджетом Украины, — 10 млрд. долларов. Это деньги, которые идут на исследования, оплату страховок, визитов к врачу и покупку медикаментов. Лечение таких пациентов представляет определенную сложность для врача, в частности и потому, что у большинства из них развиваются психоэмоциональное состояние, требующее назначения препаратов психотропного ряда. Другими словами, это — доброкачественное заболевание, с которым можно прожить долгую, но я бы сказал, не совсем качественную и счастливую жизнь.

Несмотря на синтез новых поколений препаратов для лечения СРК, прежде всего селективных антагонистов кальция, Дуспаталин имеет стабильный и всевозрастающий объем продаж в западных странах. Это говорит о доверии к препарату пациентов и врачей, которое базируется на его высокой эффективности. Если говорить о личном практическом опыте работы с этим препаратом, то он достаточно весомый. Я рекомендую Дуспаталин в качестве монотерапии у пациентов с СРК при соблюдении диеты, предписанной врачом. Дуспаталин можно использовать при различных клинических вариантах СРК и сопутствующих заболеваниях, так как он не обладает какими-либо побочными эффектами. У Дуспаталина отсутствуют антихолинергические эффекты. Помимо антиспастического эффекта, препарат обладает определенными прокинетическими свойствами, нормализуя моторную функцию как толстого, так и тонкого кишечника.

Крайне важным, положительным достоинством Дуспаталина является не только купирование спазма, но и отсутствие развития рефлекторной гипотонии гладкой мускулатуры. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали, что препарат обладает двумя главными эффектами. Первый состоит в том, что блокируется поступление в клетку ионов натрия, препятствуя входу в нее ионов кальция, ответственных за сокращение мышцы; второй эффект в том, что, блокируя наполнение клеточных депо кальцием, препарат препятствует тормозному влиянию норадреналина на β-адренорецепторы, вследствие чего не происходит длительной релаксации или гипотонии мышц кишечника.

Резюмируя, можно сказать, что Дуспаталин является эффективным и безопасным лекарственным средством, которое можно назначать длительно, до двух месяцев без перерыва. Согласно нашим данным, которые коррелируют с выводами многих западных исследований, примерно у 70-75% пациентов с СРК Дуспаталин имеет высокую пролонгированную клиническую эффективность. Мягкость и избирательность действия — вот та «изюминка», которой нет у других препаратов этого ряда. Препарат пролонгированного действия обеспечивает высвобождение действующего вещества на всем протяжении ЖКТ, включая ободочную кишку, что очень важно в лечении симптомов СРК. Удобная форма приема Дуспаталина, позволяющая применять его утром и вечером, обеспечивает хорошую комплайентность.

Абдоминальная хирургия

Валерий Геронтиевич КоневВалерий Геронтиевич Конев, кандидат медицинских наук, доцент, начальник клиники абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии Главного военного клинического госпиталя МО Украины, полковник медицинской службы

— На практике приходится наблюдать следующую картину. Хирург, проведя операцию на желчевыводящих путях или кишечнике, выписав больного из стационара, рассчитывает на то, что при амбулаторном его ведении будет осуществляться дальнейшее купирование как преходящих расстройств вегетативной иннервации, вызванных операционной травмой, так и нарушений моторики кишечника спастического и атонического типов, сопровождаемых диспептическими явлениями и болью. Однако зачастую такого не происходит. Больной приходит в поликлинику с указанными жалобами, но при объективном исследовании картина заболевания отсутствует, и пациента вновь направляют к хирургу. Неоднократно столкнувшись с такой ситуацией, мы стали детально изучать причину возникшей проблемы. Оказалось, что часть состояний обусловлена манифестацией скрытых сопутствующих заболеваний, проявляющихся в постоперационный период и связанных, прежде всего, с работой толстого и тонкого кишечника. Отсутствие «взаимопонимания» между этими отделами кишечника могут быть вызваны дисбиозом вследствие активной антибактериальной терапии; нарушением анатомического соотношения, обусловленным операционным вмешательством, спаечным и/или воспалительным процессом и так далее. Выяснилось, что большая часть этих проявлений связана с СРК-функциональным поражением кишечника.

Нас интересовало, как помочь этим больным. Практический опыт показал, что в качестве поддерживающей терапии наиболее эффективны спазмолитики. Встал вопрос, какие. Например, системные спазмолитики обладают большим количеством побочных явлений. Был необходим препарат, который действовал бы избирательно, селективно только на кишечник и желчевыводящие пути. Лекарственным средством, обладающим таким действием, оказался Дуспаталин. Его применение позволяет эффективно купировать болевую симптоматику и диспептические явления. Компания-производитель за счет особого строения капсулы модифицировала Дуспаталин, добившись пролонгации действия — дозы 200 мг достаточно для купирования симптомов в течение 16 часов. Кроме прочего, препарат не накапливается в организме и даже для пожилых пациентов не требуется коррекции дозы.

При выборе спазмолитика следует учитывать, что нарушение желчеотделения часто сочетается с метеоризмом и запорами. Уменьшение метеоризма и нормализация стула на фоне приема Дуспаталина как раз и обусловлено нормализацией оттока желчи и моторики кишечника. Патологическое состояние после холецистэктомии может характеризоваться наличием дисфункции сфинктера Одди при отсутствии структурных изменений билиарной системы, билиарной гипертензией с холестазом и наличием воспаления, сопутствующих заболеваний ЖКТ. Препарат обладает избирательным действием в отношении сфинктера Одди (доказано, что он в 20 раз эффективнее папаверина по способности релаксировать сфинктер Одди. — Авт.), не влияет на моторную функцию желчного пузыря. Системные спазмолитики (папаверин, дротаверин) усугубляют гипомоторную дискинезию желчного пузыря. Поэтому желательно назначать препараты, обладающие селективностью в отношении сфинктера Одди и не вызывающие расслабления мышц желчного пузыря.

Как я уже упоминал, в постоперационном периоде нарушается эубиотика кишечника. Поэтому мы стремимся дополнять лечение Дуфалаком. Дуфалак — это не просто слабительное, как многие считают, а питательная среда для сахаролитической микрофлоры толстого кишечника. Это препарат, который за счет роста лакто- и бифидобактерий нормализует композицию, консистенцию стула и, как следствие, пассаж кала в кишке. Наш практический опыт показывает, что комбинация Дуспаталина и Дуфалака является оптимальной в терапии данной группы больных. Кроме того, она наиболее безопасна при лечении больных с тяжелыми заболеваниями, сопровождающимися печеночной и почечной недостаточностью.

В чем же основная ценность Дуспаталина для абдоминального хирурга? Спазм гладких мышц — это не только болевые ощущения, но и составная часть и/или пусковой механизм многих заболеваний. Дуспаталин не просто купирует спазм, он нивелирует порочный круг: спазм > ишемизация тканей > отек тканей > боль > усиление спазма. Снимая спазм, препарат сохраняет нормальную сократительную способность кишечника и не вызывает рефлекторной гипотонии, которая ведет к появлению запоров при приеме системных спазмолитиков. Эффективная спазмолитическая терапия Дуспаталином в составе комплексного лечения позволяет купировать острый процесс и дает возможность выполнить оперативное вмешательство в наиболее благоприятных условиях, а в некоторых случаях и вовсе избежать его. Ответ на спазмолитическую терапию Дуспаталином часто позволяет провести дифференциальную диагностику между несколькими патологическими состояниями, исключив, что особенно важно для хирурга, органические поражения ЖКТ.

Эндоскопическая диагностика и хирургия

Владимир Николаевич ЧерневВладимир Николаевич Чернев, кандидат медицинских наук, начальник отделения эндоскопической диагностики и хирургии Главного военного клинического госпиталя МО Украины, полковник медицинской службы

— В последнее время в нашей клинике широко используются исследования внепеченочных желчных протоков. Для того, чтобы правильно их обследовать, необходимо расслабить двенадцатиперстную кишку. Для того, чтобы уменьшить перистальтическую волну, мешающую проведению катетера или зонда при эндоскопической диагностике или оперативном вмешательстве в этой зоне, применяют спазмолитики. Препарат Дуспаталин играет важную роль в предоперационной подготовке больного. Назначая его за 2-3 дня до эндоскопического вмешательства, удается добиться именно такого функционального состояния ЖКТ, которое не вызывает спастической реакции при механическом воздействии (раздражении) на кишку. Это позволяет провести вмешательство намного быстрее и качественнее.

Кроме того, Дуспаталин снимает спазм сфинктера Одди — мощного мышечного органа, который осуществляет «впрыск» желчи в двенадцатиперстную кишку. Это имеет значение как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде. При применении Дуспаталина, помимо того, что обеспечивается нормальный отток желчи, удается нивелировать развитие реактивного панкреатита. Дисфункция сфинктера Одди — нарушение сократительной способности, которое клинически манифестирует заболеваниями билиарной системы и поджелудочной железы. Например, 60% больных с частичной билиарной обструкцией имеют патологически повышенное базальное давление сфинктера Одди в области общего желчного протока, тогда как у практически 80% больных с острым рецидивирующим панкреатитом базальное давление повышено исключительно в сегменте панкреатического протока. Если возникает застой в версунгиевом протоке, это неизбежно приводит к развитию панкреатита.

Дуспаталин активно используется для лечения дискинезий желчевыводящих путей. Большинство дискинезий (дисфункций) желчевыводящих путей сопровождается спазмом сфинктера Одди, особенно по смешанному и гиперкинетическому типу. Например, прямым показанием при гипертонически-гиперкинетичекой дисфункции билиарного тракта является назначение миотропных спазмолитиков для снятия болевого синдрома вследствие внезапного повышения давления в желчном пузыре, который сокращается при остро возникшей гипертонии сфинктеров Люткенса и Одди. В таких случаях очень важно иметь под рукой препарат, обладающий избирательным действием на сфинктерную систему ЖКТ, которым и является Дуспаталин. Препарат селективно снимает спазм сфинктера Одди без влияния на моторную функцию желчного пузыря. При гипотонически-гиперкинетической форме дискинезии желчевыводящих путей применение миотропного спазмолитика Дуспаталина в комплексном лечении основного заболевания позволяет добиться клинического эффекта в течение месяца. Во всяком случае, основываясь на личном опыте, удается добиться того, что субъективное ощущение боли и диспептические явления у больных с дискинезиями желчевыводящих путей уходят быстро.