Протокол диагностики и лечения детей с крапивницей

Протокол диагностики и лечения детей с крапивницей

Крапивница L50 – L50.9

Утвержден приказом МИНЗДРАВА Украины от 27.12.2005 № 767

Нозологическая форма шифр МКБ-10

L50. Крапивница.

L50.0. Аллергическая крапивница.

L50.1. Идиопатическая крапивница.

L50.2. Крапивница вследствие воздействия низкой и высокой температуры.

L50.3. Дерматографическая крапивница.

L50.4. Вибрационная крапивница.

L50.5. Холінергічна крапивница.

L50.6. Контактная крапивница.

L50.8. Другая крапивница.

L50.9. Крапивница неуточнена.

Т78.3. Ангионевротический отек (отек Квинке).

Крапивница (urticaria) – это заболевание, которое характеризуется появлением на коже пузырьков с четко очерченным контуром или пятен, которые сопровождаются зудом, или папул размером от нескольких миллиметров до десяти и более сантиметров. Сыпь появляется быстро, элементы могут сливаться и распространяться на всю поверхность тела.

Ангионевротический отек (отек Квинке) считают одним из вариантов крапивницы, в основе которого лежат такие же патофизиологические механизмы, как и в случае крапивницы, но патологический процесс распространяется глубже в дерму или подкожную основу.

Основное клиническое проявление ангионевротического отека – ограниченный отек определенного участка тела. Чаще всего он локализуется в области головы (лицо, слизистая оболочка ротовой полости, губы, язык и проч.), шеи, кистей рук, стоп, наружных половых органов. Кожа на месте отека – неизмененная. Больные жалуются на жжение и дискомфорт, реже – на зуд.

Классификация крапивницы (S. Fineman, 1984)

Иммунная крапивница (типы i, II, III). Анафілактоїдна крапивница:

а) врожденный ангионевротический отек;

б) химические лібератори медиаторов;

в) повышенная чувствительность к гистамину.

Физическая крапивница:

а) холодовая;

б) тепловая;

в) вибрационная;

г) холінергічна;

д) солнечная;

е) от механического сдавления;

есть) аквагенна.

Смешанная группа:

а) папулезная крапивница;

б) пигментная крапивница;

в) мастоцитоз системный;

г) крапивница, как проявление системных заболеваний соединительной ткани, некоторых опухолей, эндокринных нарушений;

д) идиопатическая;

е) психогенная.

За ходом крапивницу разделяют на острую и хроническую. К острой форме относят крапивницу и ангионевротический отек, которые длятся не более 6 недель. Если признаки болезни длятся дольше, то говорят о хроническом течение заболевания.

За тяжестью течения крапивницу разделяют на легкую, средней тяжести и тяжелую.

Особенности патогенеза крапивницы у детей

Аллергическая крапивница вызывается действием аллергенов. В основе ее патогенеза лежат I-III типа иммунопатологических реакций, но ведущая роль принадлежит реагіновому механизма. Чаще всего аллергическая крапивница обусловлена лекарственными средствами, пищевыми и інсектними аллергенами.

Псевдоаллергическая крапивница характеризуется различными этиологическими факторами и механизмами развития. В основе патогенеза этого варианта заболевания лежат ліберація гистамина, активация комплемента и калликреин-кининовой системы и тому подобное.

Этиологическими факторами чаще всего являются:

  • лекарственные средства (антибиотики, рентгеноконтрастные вещества, белковые препараты и др);
  • пищевые продукты;
  • физические факторы (нажатие, вибрация, солнечное облучение, тепло, холод и тому подобное).

В патогенезе псевдоаллергического варианта крапивницы важную роль играет патология пищеварительного канала, которую регистрируют практически у всех больных. Чаще отмечают поражения гепатобилиарной системы.

L50.0. Аллергическая крапивница – заболевание аллергического генеза, основным клиническим симптомом которого является уртикарная сыпь на коже. Он характеризуется значительным зудом и полной возвратностью. В основе ее патогенеза лежат иммунопатологические реакции, но ведущую роль играет реагіновий механизм. У этой категории пациентов крапивница часто сочетается с респираторными проявлениями.

L50.1. Идиопатическая крапивница – заболевание неизвестного генеза с появлением характерных уртикарных элементов на коже. По течению разделяют на острую и хроническую (более 6 недель). Сыпь характеризуется значительным зудом и полной возвратностью элементов, часто торпиднистю к стандартной противоаллергического терапии. Диагноз идиопатической крапивницы ставят тогда, когда, несмотря на всесторонние и многократные исследования, причину заболевания выявить не удается. На сегодня получены доказательства аутоиммунной природы некоторых вариантов хронической рецидивной крапивницы.Во многих случаях причинное значение могут иметь салицилаты, которые содержатся в природных продуктах питания, а также химические добавки: нитриты, бензоати, красители. Отдельно выделяют наследственный вариант заболевания, который характеризуется хроническим рецидивним ангионевротическим отеком без крапивницы. В его основе лежит врожденный дефицит ингибитора первого компонента комплемента (СИ-ИНГ).

L50.2. Крапивница вследствие воздействия низкой и высокой температуры. Характеризуется возникновением уртикарных элементов после воздействия холодового и теплового фактора, или фактора излучения. Может быть как локализованной, так и генерализованной. Сыпь сопровождается зудом, имеет полную возвратность, часто сочетается с ангионевротическим отеком Квинке.

L50.3. Дерматографическая крапивница. Заболевание, при котором возникают линейные возможны уртикарные элементы и гиперемия кожи как следствие ее механического раздражения. Характерна локализация в местах длительного давления предметов одежды и на складках кожи. Признаки заболевания могут развиться немедленно или на протяжении 4-6 часов. В период обострения могут спростергігатись системные реакции.

L50.4. Вибрационная крапивница. Возникает под воздействием механической вибрации. У детей проявляется редко.

L50.5. Холінергічна крапивница. Развивается после различных воздействий на организм, которые приводят к повышению температуры тела (горячие ванны, душ, энергичные физические упражнения). Сыпь в виде мелких (1-2 мм) уртикарных элементов локализуется, как правило, на туловище, отличается сильным зудом. Элементы бледно-розового цвета ограничены широким кольцом яркой эритемы.

L50.6. Контактная крапивница. Развитие заболевания обусловлено тесным контактом кожи или слизистых оболочек с рядом биологических, фармакологических и других аллергенов.

L50.8. Другая крапивница. Солнечная – форма крапивницы, которая проявляется очень редко. Сыпь возникает через несколько минут после ультрафиолетового облучения, при фиксированной солнечной крапивницы он появляется на тех же участках кожи даже при облучении всего тела. Заболевание связано с генетическим дефектом порфирина у больных с еритропоетичною порфирией. Этот дефект приводит к активации системы комплемента. Системные реакции отмечаются редко. Аквагенна крапивница – нераспространенное заболевание, при котором сыпь возникает только при контакте с водой любой температуры.

Диагностика

Диагноз крапивницы устанавливают на основании типичной клиники заболевания, а именно при появлении типичной сыпи, которая сопровождается зудом и имеет полную возвратность элементов.

И. Обязательные лабораторные обследования

Клинический анализ крови.

Общий анализ мочи.

Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и его фракции, АЛТ, ACT, глюкоза крови, креатинин, мочевая кислота).

RW, ВИЧ.

Копрограмма.

Данный объем обязательного обследования достаточен для больных с аллергической, контактной, вибрационной, температурной формами крапивницы. При неуточненій идиопатической, дерматографічній крапивнице рекомендовано добавить в список обязательных следующие виды обследований.

Ревматологические пробы (антинуклеарний фактор, антитела к ДНК, СРП, кріопреципітини).

Бактериологические исследования фекалий, материалы со слизистой ротоглотки).

Копроовоцистоскопія.

Дифференцированное выявление антител к токсокары, эхинококка, опісторхіса, трихинеллы или/и других паразитов.

Аллергологическое обследование

Аллергологический анамнез (с учетом фармакологического и пищевого).

Prick и скарифікаційні кожные тесты с атоническими аллергенами и внутрикожные тесты с инфекционными аллергенами проводят больным вне обострения крапивницы и вне приемом антигистаминных средств и глюкокортикостероидов (ГКС).

Обязательные инструментальные исследования

Велоэргометрия для исключения холинергической крапивницы.

При идиопатической, неуточненій, дерматографічній крапивнице с целью поиска функциональных и органических нарушений проводят такие инструментальные исследования: УЗИ, ЭГДС, ЭКГ.

Дополнительные инструментальные исследования

Рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа.

Консультации специалистов

Аллерголог (обязательно).

При идиопатической, неуточненій, дерматографічній крапивнице проводят дополнительные консультации специалистов: гинеколога, ревматолога, стоматолога, отоларинголога, паразитолога, эндокринолога и других по показаниям.

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования назначают по рекомендациям консультантов. Это связано с тем, что уртикарная реакция может быть симптомом различных заболеваний, в частности аутоиммунных, паразитарных, онкологических, или следствием функциональных нарушений в деятельности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хронических воспалительных заболеваний.

Лечение

Рекомендована гипоаллергенная диета с исключением причинно-значимых пищевых аллергенов и продуктов гістаміно-лібераторів, а также елімінаційні мероприятия (устранение контактов с домашней пылью, пыльцевыми аллергенами, лекарствами). Обязательным условием успешного лечения крапивницы является санация хронических очагов инфекций в организме. Объем фармакотерапии определяется степенью тяжести обострения крапивницы.

Лечение обострения заболевания

Легкий ход

Проведение элиминационных мероприятий.

Антигистаминные препараты II и III поколений. Продолжительность приема – до 1 месяца.

Кетотифен 0,001 г 2 раза в сутки в течение 3 месяцев.

Не требует применения ГКС.

Течение средней тяжести

Антигистаминные препараты i поколения парентерально: тавегил 0,1% 2 мл в/м или в/в на физиологическом растворе или супрастин 2,5% в течение 2-3 дней.

При отсутствии эффекта – ГКС системного действия: преднизолон 1-2-3-5 мг/кг или дексаметазон в соответствующей дозе в/м или в/в.

Затем антигистаминные средства II и III поколений. Продолжительность приема – до 1 месяца.

Антигистаминные препараты со стабилизирующее действие на мембраны базофилов: кетотифен 0,001 г 2 раза в сутки в течение 3 месяцев.

Тяжелое течение

Проведение элиминационных мероприятий.

Антигистаминные препараты i поколения парентерально: тавегил 0,1% в/м или в/в на физиологическом растворе или супрастин 2,5% в течение 5-7 дней.

При отсутствии эффекта – ГКС системного действия: преднизолон в дозе 1-2-3-5 мг/кг или дексаметазон в соответствующей дозе в/м или в/в.

По показаниям проведение дезинтоксикационной терапии: гемодез в/в капельно, 3-4 введения в течение 3-4 суток.

Возможен прием антигистаминных препаратов со стабилизирующее действие на мембраны базофилов: кетотифен 0,001 г 2 раза в сутки в течение 3 месяцев.

Основные принципы терапии хронической крапивницы

Лечение хронической рецидивной крапивницы определяют этиологическими факторами, патогенетическими механизмами и фазой заболевания. Терапия обострения хронической рецидивной крапивницы принципиально не отличается от ведения острой крапивницы.

Приоритетной в случае хронической крапивницы является превентивная терапия, цель которой — профилактика рецидивов.

При лечении хронической рецидивной крапивницы особенно эффективной является этиотропная терапия, направленная на устранение контакта с факторами, которые вызывают крапивницу. Это могут быть аллергены разного происхождения, лекарственные средства, пищевые добавки, химические вещества и различные физические факторы. Причиной развития крапивницы иногда является хроническая инфекция, именно поэтому санация ее очагов, дегельминтизация больного и членов его семьи является чрезвычайно важными.

Псевдоаллергическая крапивница нередко бывает проявлением обострения многих соматических заболеваний, особенно гастроэнтерологического профиля, поэтому этиотропная терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания и предупреждению его обострений.

Продолжительность стационарного лечения составляет 18-20 суток. Дальнейшая лечебная тактика зависит от спектра причинно-значимых аллергенов в период ремиссии заболевания. При необходимости возможно проведение специфической иммунотерапии, курса гистаглобулина (гістаглобіну) в условиях аллергологического стационара или кабинета.

Требования к результатам лечения

Купирования симптомов крапивницы.

Достижения клинической ремиссии заболевания.