Современные подходы к диагностике и лечению предменструальных нарушений

Современные подходы к диагностике и лечению предменструальных нарушений

Предменструальный синдром (ПМС) – это сложный симптомокомплекс, характеризующийся разнообразными психопатологическими, вегетосудинними и эндокринными нарушениями, которые проявляются в лютеиновую фазу менструального цикла (МЦ). До ПМС относят и функциональные расстройства центральной нервной системы (ЦНС), возникающие под влиянием неблагоприятных экзо – или эндогенных факторов на фоне приобретенной или врожденной лабильности гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы.

Подготовила Наталья Полищук
Предменструальные расстройства – одни из самых распространенных среди нейроэндокринных синдромов, их частота составляет 25-75%. Однако, по данным некоторых авторов, те или иные проявления ПМС отмечают в популяции до 95% женщин, менструирующих, причем более 35% из них для облегчения своего состояния вынуждены применять медикаменты или обращаться за помощью к врачу. Около 4-5% женщин страдают от острых проявлений ПМС, приводящих к временной потере трудоспособности.

Кроме того, следует заметить, что распространенность ПМС имеет определенную возрастную градацию. Так, в возрасте 19-29 лет их частота составляет 20%, в 30-39 лет – 47%, а после 40 лет – до 55%.

Учитывая распространенность данной патологии, а также ее значительный клинический полиморфизм, больные ПМС достаточно часто обращаются к врачам разных специальностей, что обуславливает актуальность патологии для широкого круга специалистов – гинекологов, неврологов, психиатров, эндокринологов, терапевтов, семейных врачей.

На последнем международном ежегодном медико-фармацевтическом конгрессе» лекарства и жизнь ” прозвучали рекомендации по диагностике и лечению предменструальных нарушений, разработанные ведущими специалистами в области эндокринной гинекологии-заведующим отделением эндокринной гинекологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии (ИПАГ) АМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Татьяной Феофановной Татарчук, ассистентом кафедры акушерства и гинекологии №1 НМУ им. О.О. Богомольца, кандидатом медицинских наук Ириной Борисовной Венцковською, старшим научным сотрудником отделения эндокринной гинекологии ИПАГ АМН Украины, кандидатом медицинских наук Татьяной Витальевной Шевчук.

Предлагаем указанные рекомендации вниманию читателя.

Характерной чертой течения ПМС является цикличность его манифестации, которая может быть связана как с лютеїновою фазой менструального цикла у женщин, регулярно менструирующих, так и иметь определенную периодичность у больных с нарушениями МЦ, после гистерэктомии, в пубертаті или перименопаузе.

В составе предменструальных расстройств выделяют следующие симптомокомплексы:

психопатологические нарушения (эмоциональная лабильность, раздражительность, возбуждение, депрессия, нарушение формулы сна, суицидальные мысли, нарушения либидо, гиперчувствительность к звукам, запахам и т. п);
неврологические симптомы (головная боль, головокружение, дискоординация движений, гиперестезии и т. п);
нарушения водно-электролитного баланса (периферические отеки, увеличение массы тела, масталгия, нарушение диуреза, изменения удельного веса мочи);
гастроинтестинальные проявления (нарушения аппетита, изменения вкусовых пристрастий, тошнота, рвота, метеоризм);
кожные проявления (вульгарные угри, изменения жирности кожи, увеличение потоотделения, крапивница, зуд, гиперпигментация);
костно-мышечные проявления (боль в костях, мышцах, суставах, люмбалгия, уменьшение мышечной силы).
В зависимости от особенностей клинической симптоматики и выраженности предменструальных расстройств рассматривают:

предменструальные симптомы;
собственно ПМС;
предменструальные дисфорические расстройства (ПМДР);
предменструальную магнификацию.
Вполне естественно, что распределение на формы является достаточно условным, так как очень трудно определить патогномоническую группу симптомов, характерных лишь для определенной формы ПМС. В связи с этим диагностика ПМС базируется на выделении доминантной группы признаков.

В приведенной ниже таблице представлены критерии дифференциальной диагностики основных форм предменструальных расстройств.

Отдельно выделяется предменструальная магнификация-отягощение или обострение имеющихся соматических заболеваний в предменструальный период (так называемые атипичные формы ПМС): вегетодизовариальная миокардиодистрофия, гипертермическая офтальмоплегическая мигрень, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма и др.

Традиционно в зависимости от количества симптомов, их интенсивности и продолжительности, по классификации Н.М. Кузнецовой (1970), предлагается различать легкую и тяжелую формы ПМС:

легкая – появление 3-4 симптомов за 2-10 дней накануне месячных при значительной выраженности 1-2 из них;
тяжелая – появление 5-12 симптомов за 3-14 дней накануне месячных при значительной выраженности 2-5 из них.
Согласно этой же классификации выделяют три стадии развития ПМС:

компенсированную – появление симптомов ПМС во время лютеиновой фазы МЦ и их нивелирование с началом менструации (со временем ход не прогрессирует);
субкомпенсовану – течение заболевания со временем ухудшается, симптоматика нарастает, но прекращается после окончания месячных;
декомпенсированную – тяжелое течение ПМС – клиника налицо и после окончания менструации, а «светлые промежутки» между исчезновением и появлением симптомов сокращаются.
Отдельно стоит остановиться на ПМС, трансформируется. Он проявляется манифестацией или усилением циклических расстройств (даже при отсутствии регулярного МЦ) под влиянием гормональной перестройки периода пременопаузы, которые впоследствии могут переходить в климактерический синдром.

Несмотря на изменчивость и численность гетерогенных проявлений предменструальных расстройств, во время диагностики надо исходить прежде всего не из анализа симптоматики как таковой, а из наличия цикличности манифестации этой симптоматики и ее связи с лютеїновою фазой МЦ. Особые диагностические трудности возникают при отсутствии регулярного МЦ у исследуемой женщины. В основе диагностического поиска лежит тщательный сбор анамнеза, а также применение метода самонаблюдения – ведение пациенткой дневника с пометками о наличии и интенсивность предменструальных расстройств на протяжении 2-3 месяцев.

С целью дифференциальной диагностики различных форм предменструальных расстройств целесообразно привлекать смежных специалистов. Так, для формирования диагноза ПМДР и его дифференциации с психической патологией необходима консультация психиатра; для адекватной диагностики собственно ПМС, предменструальных симптомов предменструального магніфікації – привлечение невролога, терапевта, психотерапевта.

Сегодня большое значение в диагностике ПМС придается методам оценки эндокринного статуса.

Гормональные исследования включают определение сывороточных концентраций гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона, общего и/или свободного тестостерона) в течение МЦ – в фолликулярную, овуляторную и лютеиновую фазы. При невозможности выполнения полного объема обследования его целесообразно проводить во II фазу МЦ или на момент манифестации клинической симптоматики ПМС (за нерегулярных месячных или аменорее).

Возможна также оценка гормонального статуса с помощью тестов функциональной диагностики в динамике МЦ.

Среди вспомогательных гормональных исследований применяют методы изучения функционального состояния щитовидной железы (ТТГ, свободных Т3 и Т4), сывороточных концентраций кортизола, С-пептида, глюкозотолерантный тест др.

Состояние гормонопродукуючої функции яичников опосредованно изучается также при ультразвуковом исследовании органов малого таза на основании определения морфологических характеристик (биометрии, состояния фолікулогенезу, качества и соотношение фолликулов и стромы в гонадах; толщины и качества эндометрия, структуры миометрия).

Вспомогательные методы исследования применяют в зависимости от формы и преобладающих клинических проявлений предменструальных расстройств. К ним относятся: ЭКГ, ЭЭГ, МРТ головы, УЗИ щитовидной железы и молочных желез, маммография, антропометрические исследования – определение индекса массы тела: ИМТ = вес (кг) / рост (м), определение диуреза, экскреторной функции почек.

При формировании плана терапевтических мероприятий предменструальных расстройств необходимо учитывать их клинический полиморфизм и патогенетическую неоднородность, что требует комплексного и индивидуального подхода к их разработке.

Основными составляющими лечения ПМС являются медикаментозная и немедикаментозная терапия.

Первым этапом лечения по-прежнему остается психотерапия с объяснением пациентке сущности ее заболевания, а также рекомендациями по ведению дневника симптомов, который целесообразно сочетать с графиком базальной температуры.

К немедикаментозному лечению относят: нормализацию режима труда и отдыха, дозированные физические нагрузки, фізіотерапию, массаж и нормализацию режима питания.

Принципы лечебно-профилактического питания при ПМС:

Контролируемый калораж 1200-1500 ккал/сут, из которых 30% должны составлять протеины; 20% – жиры; 50% – углеводы.

Дробный режим питания – 5-6 раз в сутки.

Такой пищевой режим позволяет нормализовать метаболизм жировой ткани и предотвратить снижение уровня сахара в сыворотке крови.

Исключение или уменьшение употребления следующих продуктов: соли, всех видов консервов, замороженных овощей и фруктов, острых сортов сыра, копчень, солений; простых углеводов; жиров животного происхождения, алкоголя, кофе, чая, какао, напитков, содержащих кофеин.

Целесообразно включать в рацион:

витамины А, В, С, Е;
макроэлементы Мд, К, Са, участвующие в регуляции функционального состояния нервной системы, поддержании водно-электролитного баланса и в процессах ноцицепции и миорелаксации;
микроэлементы Zп, Си, Fе, как антиоксиданты полиненасыщенных жирных кислот, которые содержатся в оливковом, подсолнечном, арахисовом масле, печени трески, несоленой икре;
соки, в первую очередь морковный и лимонный, чай из трав.
Медикаментозное лечение ПМС подбирают и проводят дифференцированно в зависимости от клинического течения и степени тяжести синдрома; включает гормональную и негормональну терапию. Группы препаратов приведены в последовательности, которая рекомендована при их назначении.