В клинике экстрагенитальной патологии беременных, кроме всего многообразия хронических заболеваний, на которые женщины страдали до беременности, встречается ряд состояний, возникающих непосредственно во время беременности, этиологически с ней связаны и в основном
В клинике экстрагенитальной патологии беременных, кроме всего многообразия хронических заболеваний, на которые женщины страдали до беременности, встречается ряд состояний, возникающих непосредственно во время беременности, этиологически с ней связаны и в основном проходят после ее окончания, но при этом не являются классическими акушерскими осложнениями. В названии таких состояний, как правило, фигурирует слово «беременность» (гестація), чем подчеркивается причинно-следственная связь этой патологии с кратковременным, 40-недельным физиологическим состоянием женщины.В МКБ-10 эти виды патологии включена в раздел XV «Беременность, роды и послеродовой период». К ним относится и гестационный диабет (шифр О24.4).
Гестационный диабет (ГД) – это нарушение толерантности к глюкозе любой степени, что возникает во время беременности и исчезает после родов. Обычно полная нормализация углеводного метаболизма наступает в течение первых 2 недель послеродового периода, но изредка затягивается до 6 недель. Только после окончания этого периода можно с уверенностью утверждать, что у женщины был гестационный диабет, а не манифестация во время беременности сахарного диабета типа 1 или 2. Возможно также, что нарушение толерантности к глюкозе имело место и до беременности, однако было впервые выявленное во время беременности.В любом случае нарушение углеводного обмена, возникшее или впервые выявленное во время беременности, должна обозначаться как гестационный диабет (ГД), и только после родов этот диагноз может быть ретроспективно пересмотрен.
Распространенность ГД в популяции беременных, по данным разных авторов, колеблется от 1,5 до 12%. Однако очень редко, особенно в случаях активного скрининга этой патологии, приводятся цифры меньше чем 3%. Такую же частоту ГД – 3% – названо Всемирной организацией здравоохранения в 1995 году, она же чаще всего фигурирует в крупных акушерских пособиях и инструктивных документах. Поэтому можно считать доказанным, что не менее чем трое женщин из каждых 100 беременных переносят ГД, и если его распространенность в стране (регионе) ниже, это свидетельствует о недостаточном выявлении заболевания.
Беременность – диабетогенный состояние
Беременности свойственны значительные изменения углеводного метаболизма. С одной стороны, они носят физиологически-адаптационный характер и направлены на обеспечение потребностей плода, с другой – «имитируют» нарушения, характерные для сахарного диабета (в большей степени 2 типа).
Какие же физиологические особенности углеводного обмена у беременных?
Энергетические потребности плода, что развивается, и плаценты обеспечиваются в основном глюкозой матери. Глюкоза проникает через плаценту к плоду путем облегченной диффузии. В норме гликемия у плода на 0,55-1,1 ммоль/л ниже, чем у матери, поэтому глюкоза к нему поступает постоянно. Материнский инсулин через плаценту не проходит, а с 10-й недели беременности (по некоторым данным, с 8-9-й недели) поджелудочная железа плода начинает інкретувати инсулин и глюкагон.
Аминокислоты, в частности аланин, проходят через плаценту путем активного переноса. Это приводит к тому, что в печени беременной снижается интенсивность глюконеогенеза (из-за уменьшения количества субстрата). Итак, два фактора – усиленное поглощение глюкозы плодом и торможения глюконеогенеза – ведут к умеренной гипогликемии натощак.
Гипогликемия, связанное с ней снижение уровня инсулина, а также плацентарный лактоген приводят к активации липолиза. Собственно этот процесс имеет приспособительный характер, потому что через гипогликемию возникает потребность в альтернативных источниках энергии. В результате липолиза образуются свободные жирные кислоты, триглицериды и кетоновые тела. Таким образом, для нормальной беременности характерной является склонность к кетозу.
Другая причина усиления кетогенеза – действие плацентарных гормонов на гепатоциты матери. Кетоновые тела, которые образуются, – β-оксимасляная и ацетооцтова кислоты – свободно проходят через плаценту и используются печенью и мозгом плода как источник энергии, что, кстати, может иметь негативные последствия в виде нарушения психомоторного развития новорожденного ребенка.
Наряду с тенденцией к гипогликемии натощак, при беременности наблюдается более высокий уровень гликемии после еды и замедленная его нормализация (возвращение к исходному). Это явление также носит адаптационный характер и направлена на удовлетворение постоянно растущих со сроком беременности потребности плода. Оно обусловлено не дефицитом инсулина, а инсулинорезистентностью, вызванной такими причинами.
В ІІ и ІІІ триместрах беременности в полной мере проявляется контрінсулярна действие плацентарных гормонов – эстрогенов, прогестерона, пролактина и, особенно, плацентарного лактогена, которые подавляют утилизацию глюкозы тканями матери. Постоянная, легкая постпрандіальна гипергликемия, а также повышенная концентрация циркулирующих в крови свободных жирных кислот снижают чувствительность рецепторов к инсулину, что дополнительно способствует инсулинорезистентности.
Определенное значение имеет активация в ІІ половине беременности механизмов естественного метаболизма инсулина в почках и появление інсулінази плаценты. Отметим, что в конце беременности именно плацента в основном берет на себя функцию гидролиза инсулина. Кроме того, значительно возрастает концентрация глюкокортикоидов, что также делает некоторый вклад в формирование инсулинорезистентности при беременности.
Указанные выше «физиологическая постпрандіальна гипергликемия» и «физиологическая инсулинорезистентность» приводят к гиперінсулінемії, которая также является характерной для беременных женщин. Как следствие, снижается інкреція глюкагона, в результате чего часть глюкозы превращается в триглицериды.
Определенное значение в изменениях углеводного метаболизма при беременности имеют некоторое замедление всасывания пищи и снижение моторики желудочно-кишечного тракта.
Таким образом, нетрудно заметить, что во время беременности в норме наступают сдвиги обмена веществ, очень похожи с многими ключевыми проявлениями сахарного диабета. Однако, у здоровых женщин уровень гликемии поддерживается достаточно жестко и составляет в плазме натощак менее чем 5,0 ммоль/л, через час после еды – менее 7,8 ммоль/л.
Диагностика гестационного диабета
Американская диабетическая ассоциация рекомендует проводить скрининг ГД, то есть обследовать в сроке 24-28 недель всех беременных женщин. В Украине согласно приказу №503 от 28.12.2002 г. обязательному обследованию на ГД подлежат женщины группы риска. К ней относят беременных, имеющих один или больше факторов риска.
Факторы риска ГД:
– диабет у родителей или ближайших родственников;
– ГД при предыдущей беременности;
– ожирение;
– рождение в прошлом ребенка с массой тела более 4000 г;
– мертворождения в анамнезе;
– многоводие;
– глюкозурия, обнаружена дважды.
Показанием для обследования на ГД является также показатель гликемии натощак в плазме ≥5,83 ммоль/л или в капиллярной крови ≥ 5,0 ммоль/л.
Диагностику ГД проводят в два этапа. На первом используют часовой тест толерантности к глюкозе (ТТГ) с нагрузкой 50 г (скрининговый тест). В случае, если результат оказывается положительным, диагноз подтверждают с помощью трехчасового ТТГ со 100 г глюкозы.
Часовой ТТГ можно проводить в любое время дня, необязательно натощак. Беременной дают 50 г глюкозы, разведенной в 200 мл воды, можно с добавлением сока лимона. Через час определяют гликемию в плазме венозной крови.
Если гликемия < 7,8 ммоль/л, то толерантность к глюкозе нормальная. В случае, когда гликемия ≥ 7,8 ммоль/л) показан трехчасовой ТТГ, причем если показатель превышает 10,55 ммоль/л, то предварительно выставляется диагноз ГД.
Трехчасовой ТТГ является обязательным для окончательного установления диагноза. Методика его проведения такова.
К исследованию беременна в течение минимум трех дней должна быть на обычном рационе питания без ограничения углеводов. Утром натощак, не менее чем через 12 часов после последнего приема пищи, в вену устанавливают иглу-бабочку или катетер и берут кровь. Затем дают выпить 100 г глюкозы, разведенной в 250-300 мл воды с добавлением сока лимона. Кровь для определения гликемии берут через 1, 2 и 3 часа. На протяжении всего исследования беременная должна находиться в спокойном состоянии (сидя или лежа), не есть и не курить. Допускается употребление воды.
Возможно определение гликемии не в плазме венозной крови, а в цельной капиллярной крови, однако результаты такого исследования считаются менее точными.
Полученные данные сравнивают с нормативами гликемии для здоровых беременных (табл.). Если результаты любых двух проб превышают норму, диагноз ГД не вызывает сомнений. В случае сомнительного результата, когда только в одной из четырех проб показатель гликемии выше нормы, тест повторяют через 2 недели.
Ведение больных гестационный диабет
Всех больных на ГД в клиническом плане логично разделить на два класса: те, что не нуждаются в инсулинотерапии (компенсация диабета достигается диетой), и те, что нуждаются в инсулинотерапии (при строгом соблюдении диеты компенсации не наступает). Соответственно можно говорить о инсулиннезависимый (большинство случаев ГД) и инсулинзависимый диабет беременных.
Первым и часто основным лечебным мероприятием является назначение диеты. Калорийность суточного рациона определяют из расчета 30-35 ккал/кг идеальной массы тела, что составляет в среднем 2000-2400 ккал/сут. При ожирении (более 120% идеальной массы тела), калорийность пищи должна быть ниже – 25 ккал/кг, а в случае недостаточной массы (менее 80%) – выше – 40 ккал/кг. 45-50% суточного калоража должно заполняться за счет углеводов, 20-30% – за счет белков и 25-30% жиров.Вполне исключают легкоусвояемые углеводы (продукты, содержащие преимущественно моносахариды) и рекомендуют продукты, содержащие клетчатку. Принимать пищу следует 5-6 раз в день: завтрак (25% суточной калорийности), второй завтрак (30%), обед (30%), ужин (15%) и еще 1-2 дополнительных приема, при которых интервалы составляют 2-3 часа.
Больного учат самоконтролю гликемии. Контроль компенсации углеводного обмена следует провести через неделю после начала диетотерапии. Определяют концентрацию глюкозы натощак и через 1 час после основных приемов пищи. Если натощак гликемия плазмы≥5,83 ммоль/л (в капиллярной крови ≥5,0) или постпрандіально ≥7,8 ммоль/л, назначают инсулин. Многие авторы рекомендуют срочно, до назначения диеты, начинать инсулинотерапию, если гликемия плазмы натощак ≥ 6,7 ммоль/л.
Инсулинотерапия впервые установленного ГД должна осуществляться по следующим принципам.
1. Используют только человеческий инсулин картриджных форм (вводят шприц-ручкой).
2. Суточную дозу рассчитывают, исходя из того, в каком периоде беременности начинается инсулинотерапия. Обычно потребность в инсулине:
I триместр – 0,5-0,6 ЕД/кг;
II триместр – 0,7 ЕД/кг;
III триместр – 0,7-0,8 ЕД/кг.
Однако первичное назначение инсулина женщине с ГД можно начинать с меньших доз, строго контролируя гликемию в условиях стационара.
3. Количество инъекций инсулина, необходимых беременным, – не менее двух. При этом рекомендуют вводить одновременно инсулин короткого действия и пролонгированный (полусуточный) за 20-30 минут до завтрака (2/3 суточной дозы с соотношением простой/пролонгирован 1:2) и ужина (1/3 суточной дозы, соотношение 1:1).
В нашей клинике при ГД мы сразу назначаем инсулин четырехкратно: короткого действия – перед завтраком, обедом и ужином, пролонгированный перед сном. 60-70% суточной дозы в этом случае составляет инсулин короткого действия, 30-40% – пролонгированный. Дозы простого инсулина рассчитывают, исходя из количества потребляемых углеводов, за такими соотношениями: завтрак – 5 г углеводов/ 1 ЕД инсулина; обед – 7 г/1 ЕД; ужин – 7 г/1 ЕД.
4. Критерием адекватности инсулинотерапии является полная и стойкая компенсация углеводного метаболизма (нормоглікемія натощак и после еды, отсутствие кетоза и эпизодов гипогликемий). Контроль гликемии больная должна проводить самостоятельно и постоянно (при компенсированном состоянии 2 раза в день – натощак и через час после завтрака или обеда).
5. Коррекцию схемы и доз инсулинотерапии целесообразно проводить в стационаре.
Дородове наблюдения больных на ГД зависит от того, является инсулинзависимым диабетом или інсуліннезалежним, и в каком периоде беременности возникло нарушение углеводного обмена. При инсулиннезависимом ГД гликемию натощак и через час после еды контролируют 1 раз в неделю. Акушерское наблюдение проводят обычно: до 32 недель – каждые 2 недели, после 32 недель – еженедельно. При отсутствии осложнений беременности и нарушений состояния плода допустимо пролонгирование беременности до физиологического срока родов.Однако, начиная с 37-38 недель, больная должна находиться в специализированном акушерском стационаре, и должен быть обеспечен самый тщательный динамический контроль за состоянием плода (УЗИ, кардиотокография, актографія).
При инсулинзависимом ГД беременную необходимо наблюдать так же, как при диабете 1 типа. Следует помнить, что чем в более раннем сроке развилось заболевание, тем более вероятны осложнения беременности и патология плода – многоводие, преэклампсия, фетопатія, включая макросомию, хроническая гипоксия плода. При тщательном акушерском и эндокринологическом контроле беременность можно довести до полных 37-38 недель, однако с 34-35 недель наблюдение должно проводиться в стационаре.
Ведение родов у больных на ГД требует определенного опыта и высокой квалификации персонала. Вопрос о сроке и способе родоразрешения в каждом случае решают индивидуально в зависимости от состояния плода, зрелости шейки матки, наличия акушерских осложнений (преэклампсия и многоводие) и компенсации диабета.
Как уже отмечалось, при инсулиннезависимом ГД возможна выжидательная тактика, спонтанное начало родовой деятельности ведение родов согласно акушерской ситуации. При инсулинзависимом ГД следует стремиться довести беременность до 37-38 недель, бдительно наблюдая за состоянием плода. Необходимо помнить о возможности антенатальной гибели плода в более поздний срок беременности, что чаще бывает при декомпенсации диабета (кетоацидозе), однако может происходить и у больных с достаточно компенсированным состоянием. Поэтому при зрелой шейке матки роды чаще индуцируют, не дожидаясь их спонтанного начала.
Показаниями к плановому кесареву сечению при инсулинзависимом ГД являются:
– макросомія плода (масса > 4000 г);
– тазовое предлежание;
– рубец на матке;
– хроническая гипоксия плода;
– преэклампсия тяжелой степени.
В других случаях роды у больных на ГД начинают вести через естественные родовые пути с постоянным мониторным наблюдением за состоянием плода. Во время родов гликемию контролируют не реже, чем через каждые 2 часа, и продолжают инсулинотерапию подкожными инъекциями инсулина короткого действия. Обычно потребность в инсулине в этот период значительно снижается. Гликемию следует поддерживать в пределах 4,5-7,5 ммоль/л. Снижение концентрации глюкозы ниже указанного уровня, как правило, приводит к развитию слабости родовой деятельности, превышение – к гипоксии плода и асфиксии новорожденного.Профилактику гипогликемии проводят постоянной инфузией 5% раствора глюкозы (если осуществляется родозбудження) или путем употребления 5-10% раствора глюкозы внутрь.
Младенцы от матерей с ГД требуют очень тщательного и квалифицированного наблюдения. Самым частым осложнением в первые часы после рождения является гипогликемия, обусловленная гіперінсулінізмом.
Итак, гестационный сахарный диабет является очень важной акушерской проблемой ввиду значительной распространенности этой патологии и ее неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Однако есть и другой очень важный неакушерський аспект этой проблемы. ГД является предиктором хронического сахарного диабета, чаще 2 типа. Как минимум, половина женщин, перенесших во время беременности преходящее нарушение углеводного метаболизма, в течение следующих 10-20 лет становятся больными диабетом.Именно поэтому активное выявление ГД у беременных открывает реальный путь формирования группы риска по диабету среди женского населения и дает возможность проведения целенаправленных профилактических мероприятий.
Министерство здравоохранения Украины сегодня прилагает много усилий для внедрения принципов доказательной медицины в практику работы лечебно-профилактических учреждений и, в конце концов, каждого врача-клинициста. Одним из путей реализации этой цели является разработка и широчайшее использование клинических протоколов, основанных на результатах последних международных исследований. В первую очередь такие протоколы создаются из важнейших, самых распространенных и самых сложных видов патологии.Гестационный диабет «удостоен чести» стать предметом одного из первых утвержденных министром здравоохранения Украины протоколов в области акушерства (приказ №582 от 15.12.2003 г.). Отныне все врачи имеют возможность пользоваться этим документом должны руководствоваться им.
