Новые возможности терапии климактерических нарушений

Новые возможности терапии климактерических нарушений

Вопросы профилактики и лечения ранних и поздних постменопаузальных осложнений остаются одними из наиболее важных в современной медицине, что обусловлено в первую очередь значительным ростом числа лиц старших возрастных групп в общей популяции женского

Т. Ф. Татарчук, З. М. Дубоссарская, В. В. Каминский, В. П. Квашенко, В. И. Пирогова, В. Н. Кущ, Г. Ф. Рощина, О. А. Ефименко; Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, г. Киев; Днепропетровская медицинская академия; Киевская медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика; Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького; Региональный центр охраны материнства и детства, г. Донецк; Львовский национальный медицинский университет им. Д. Галицкого; Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца, г. Киев

Вопросы профилактики и лечения ранних и поздних постменопаузальных осложнений остаются одними из наиболее важных в современной медицине, что обусловлено в первую очередь значительным ростом числа лиц старших возрастных групп в общей популяции женского населения планеты. На сегодняшний день можно со значительной вероятностью утверждать, что именно использование заместительной гормональной терапии (ЗГТ), которая признана золотым стандартом лечения климактерических расстройств, обеспечивает положительное влияние на качество жизни женщин как пери-, так и постменопаузального возраста, способствует сохранению и улучшению их трудоспособности. Это чрезвычайно важно, ибо возраст 50-60 лет в настоящее время является периодом достаточно высокой профессиональной и социальной активности.

Одним из основных клинических требований, предъявляемых к новым препаратам для проведения ЗГТ, является создание таких медикаментов, которые, купируя климактерические расстройства (психоэмоциональную и вегетососудистую патологию, потерю костной массы, атрофические изменения кожи и урогенитального тракта, старческие психозы и деменцию), не повышали бы риск развития гиперпролиферативных процессов эндометрия, онкориск относительно молочной железы, а также риск развития сосудистых заболеваний [1, 2, 3].

Совершенствование препаратов ЗГТ осуществляется за счет введения в их состав новых прогестагенов, которые обеспечивают антипролиферативное воздействие на эндометрий и не только не уменьшают, но и усиливают положительный эффект эстрогенов на организм женщин.

В этой связи значительный интерес представляет инновационный прогестин диеногест, который входит в состав нового комбинированного препарата для непрерывной терапии в постменопаузе Климодиен (2 мг эстрадиола валерата + 2 мг диеногеста) и является первым представителем так называемых гибридных прогестинов [4, 5, 6, 7]. Благодаря своей уникальной химической структуре диеногест объединил в себе лучшие фармакодинамические свойства производных прогестерона (хорошая переносимость, антиандрогенное действие, низкая антигонадотропная активность, преимущественно периферический тип действия) со свойствами современных 19-норпрогестинов: выраженное прогестагенное действие на эндометрий, короткий период полувыведения, высокая биодоступность при приеме per os, практически отсутствие влияния на цитохромзависимые ферменты печени, отсутствие токсических и генотоксических свойств [6, 7, 8].

Целью данного исследования явилось определение эффективности и безопасности применения ЗГТ у женщин с климактерическим синдромом в постменопаузе.

Материал и методы исследования

Под наблюдением в семи клиниках Киева, Донецка, Днепропетровска и Львова находилось 149 женщин в постменопаузе более года с тяжелыми клиническими проявлениями климактерических нарушений. Средний возраст пациенток составил 53,4±1,3 года, у всех женщин отсутствовали кровянистые выделения. В качестве ЗГТ исследуемому контингенту больных был назначен препарат Климодиен, который применялся в непрерывном режиме в течение 6 месяцев.

Важным аргументом в пользу решения о применении ЗГТ у большинства пациентов были существенные затраты на ранее принимаемые медикаменты, незначительное и непродолжительное улучшение после проведенного негормонального лечения, которое сопровождалось дальнейшим усугублением психологического дискомфорта, присущего этой патологии.

110 женщинам (74%) ЗГТ была назначена впервые, 23 (15%) — возобновили гормонотерапию повторно после перерыва и 16 (11%) — начали принимать Климодиен сразу после других препаратов ЗГТ.

Оценка клинических особенностей течения климактерического синдрома у исследуемого контингента женщин проводилась с использованием менопаузальной рейтинговой шкалы (MRS) до лечения, а также через 3 и 6 месяцев применения терапии. После компьютерной обработки данных, полученных при заполнении специальной анкеты, учитывающей клинические проявления климактерических нарушений с балльной оценкой степени выраженности патологии, вычисляли суммарный индекс менопаузы.

В эти же периоды (исходно, через 3 и 6 месяцев) проводились гинекологическое, цитологическое исследования, УЗИ органов малого таза и молочных желез, определение массы тела и удельного веса жировой ткани. Дополнительно клинически оценивали состояние кожи (кожа сухая или «пергаментная»), проявления алопеции и явления гирсутизма по 4-балльной шкале (отсутствуют, слегка, умеренно и сильно выражены).

Большинство пациенток, включенных в данное исследование, исходно имели избыточную массу тела: средний показатель массы тела в исследуемой группе составил 75,9±2,3 кг, индекс массы тела — 28,3±1,9, а удельный вес жировой ткани — 36,7±1,3% массы тела. В то же время соответствующие показатели в популяции немецких женщин, включенных в этот же период в аналогичное исследование в Германии (около 4 тысяч женщин), составили 71,4±2,5 кг; 24,1±2,1 и 33,7±1,9% массы тела.

При детальном сборе анамнеза выяснилось, что 75 женщин имели сопутствующую экстрагенитальную патологию (гипертоническая болезнь — 34, заболевания сердца — 28, дыхательных путей — 26, печени — 26, почек — 23, диабет — 8). У 74 женщин сопутствующей патологии не выявлено.

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты клинического обследования пациенток в динамике наблюдения показали, что уже после 3 месяцев терапии Климодиеном отмечено достоверное снижение количества и степени интенсивности приливов, а также улучшение сна и настроения (рис. 1).

После 6 месяцев терапии у 66% женщин приливы вообще отсутствовали, 30% отмечали только легкие нарушения, у всех наблюдалось значительное улучшение сна и настроения.

У 70% женщин не произошло каких-либо негативных изменений настроения (исходно доля таких женщин составляла 16%). Выраженных депрессивных нарушений к 6-му циклу терапии Климодиеном не отмечалось ни у одной из пациенток (при исходном уровне — 15% женщин).

Таким образом, полученные в исследовании результаты демонстрируют обратную динамику клинических проявлений климактерического синдрома, что подтверждается достоверным снижением суммарного индекса менопаузы уже через 3 месяца (рис. 2) и согласуется с результатами наблюдения популяции немецких женщин.

Оценивая эффективность терапии, 90% женщин определили ее как отличную или хорошую. Не менее важным показателем приемлемости ЗГТ является ее переносимость, которую в данном исследовании в отношении препарата Климодиен 58% пациенток оценили как отличную и еще 37% — как хорошую.

Говоря о переносимости ЗГТ, следует отметить, что основными причинами отказа или прекращения применения эстроген-гестагенных препаратов после боязни онкопатологии являются кровянистые выделения в постменопаузе, прибавка веса и повышение риска сосудистой патологии. Степень выраженности упомянутых нежелательных эффектов ЗГТ определяется преимущественно видом прогестагена, входящего в состав комбинированных препаратов. Так, достаточно интенсивное антипролиферативное действие диеногеста на эндометрий обеспечивает незначительную частоту кровянистых выделений в течение первых 3 месяцев у некоторых женщин и практически полное их отсутствие после 6 месяцев терапии.

Что касается сосудистых рисков, то следует отметить положительную динамику показателей АД в ходе применения ЗГТ Климодиеном исследуемыми пациентками. Так, средние показатели систолического давления снизились с 126,7±3,4 до 121,3±2,7 мм рт. ст. (D — 5,4), а диастолического — с 81,0±1,9 до 74,4±2,4 мм рт. ст. (D — 6,6). Обращает на себя внимание факт снижения систолического артериального давления через 6 месяцев приема ЗГТ абсолютно у всех пациенток, имевших артериальную гипертензию.

Гипотензивный эффект Климодиена можно объяснить как уже хорошо известным вазодилатационным действием эстрогенов, которому не препятствует диеногест, так и упомянутым выше положительным влиянием препарата на ЦНС и сферу эмоций, и, возможно, отмеченным снижением массы тела на фоне применяемой терапии (таблица).

Как показали результаты исследования, уже через 3 месяца применения препарата средние значения массы тела снизились с 75,9±2,3 до 74,7±0,9 кг, через 6 месяцев до 74,1±1,6 кг (D-1,8 кг), при этом удельный вес жировой ткани за 6 месяцев уменьшился с 36,7±1,3 до 34,8±1,5%, вес жира снизился с 27,9±1,1 до 25,8±1,3 кг, на — 2,1 кг. Снижение массы жира на 0,3 кг превышает общее снижение массы тела.

Таким образом, снижение массы тела при приеме Климодиена происходит за счет снижения жировой массы. Как видно из таблицы, аналогичные данные получены и при исследовании немецкой популяции женщин, где также отмечено уменьшение как общей массы тела, так и массы жировой ткани, и разница между снижением упомянутых выше показателей составила, как и в нашем исследовании, 0,3 кг.

Снижение массы тела на фоне применения Климодиена обусловлено, с одной стороны, восполнением дефицита эстрогенов (уменьшением аппетита и периода насыщения за счет снижения уровня нейропептида Y и повышения содержания эндорфинов), с другой — антиандрогенными свойствами диеногеста (положительное влияние на углеводный и жировой обмены, уменьшение степени выраженности андроидного ожирения).

Отмеченную разницу уменьшения общей массы и массы жировой ткани можно объяснить увеличением степени гидратации кожи, т.е. повышением ее тургора и влажности, что, следовательно, обеспечивает соответствующие косметические эффекты.

Так, если при исходном обследовании каждая пятая женщина отмечала сильно выраженную сухость кожи, то уже через 3 месяца такой сухости не отмечено ни в одном случае, а через 6 месяцев у 65% женщин вообще не выявлено снижения влажности кожи.

После 6 месяцев терапии только у 16% женщин отмечено истончение кожи («пергаментная» кожа), в то время как до лечения «пергаментность» выявлена у 60% пациенток.

Антиандрогенные свойства диеногеста, входящего в состав Климодиена, обеспечивают не только уменьшение степени выраженности андроидного ожирения, но и других метаболических нарушений (гиперлипидемия, инсулинорезистентность), развивающихся как составляющие постменопаузального метаболического синдрома и наблюдающихся при относительной гиперандрогении. Снижается выраженность гипертрихоза, алопеции, отмечаемых в постменопаузальном периоде.

В то же время достаточно интересными оказались результаты исследования сексуальной функции у наблюдаемых женщин. Исходя из общеизвестного положения, что либидо у женщин в определенной степени коррелирует с уровнем андрогенов, можно предположить, что в результате применения препарата с антиандрогенными свойствами следует ожидать снижения сексуальной активности и, может быть, даже развития сексуальной дисфункции. Однако, как видно из данных, представленных на рисунке 3, число женщин, не имевших сексуальных нарушений, наоборот, возросло с 25% при исходном опросе до 53% после 6 месяцев применения Климодиена.

Полученные результаты подтверждают правомочность многофакторной модели сексуальной функции у женщин в постменопаузе, в которой, наряду с гормональным гомеостазом, чрезвычайно важную роль играют эмоционально-психологический статус женщины, ее внешний вид, физическое состояние и самочувствие (рис. 4).

Выводы

Результаты проведенного исследования подтверждают высокую эффективность и хорошую переносимость заместительной гормональной терапии как золотого стандарта в лечении климактерических нарушений. При терапии Климодиеном купируются климактерические симптомы, улучшаются сон и настроение, снижается масса тела за счет уменьшения жировой массы, нормализуется артериальное давление и улучшается состояние кожи. Эстроген-гестагенный препарат Климодиен, обладающий антипролиферативным эффектом в отношении эндометрия и системными антиандрогенными свойствами, может стать препаратом первого выбора для профилактики и лечения климактерических нарушений у пациенток с постменопаузальным метаболическим синдромом (дислипидемия, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия), склонных к андроидному ожирению, а также при наличии проявлений гирсутизма.